Необхідність ортодонтичного лікування
Цікаво відзначити, що психічні розлади, викликані зубними або щелепно-лицьовими аномаліями, не прямо пропорційні анатомічного ступеня тяжкості відхилення.
Індивід з сильними недоліками може натрапити на значну негативну реакцію. До людини з менш серйозними відхиленнями (наприклад підборіддя, що випирає, або нерівні різці) іноді можуть ставитися по-іншому, а іноді ні. Дефекти переносяться легше, якщо інші реагують ними спокійніше. Непередбачувана реакція призводить до озлоблення і часом згубних ефектів 19 .
Вплив фізичного дефекту на індивіда також може сильно залежати від його самооцінки (якою мірою позитивно чи негативно він оцінює сам свій стан) 20 . У результаті те саме анатомічне відхилення може лише доставляти деяке незручність для одного і бути дуже серйозною проблемою для іншого.
Функція. Серйозна аномалія прикусу може негативно позначитися на всіх аспектах оральної функції. Дорослі пацієнти з серйозними аномаліями зазвичай скаржаться на труднощі жування, а після лікування пацієнти стверджують, що проблеми з жуванням переважно виправлені 21 . По праву вважається, що зуби, що погано замикаються, характеризуються дефектами функції, проте не існує хороших тестів жувальної здатності і об'єктивного способу визначення ступеня функціональних дефектів. За допомогою методів тестування функції щелеп доцільність ортодонтичного лікування може бути поставлена на наукову основу 22 .
Аномалії оклюзії можуть призвести до адаптивних змін у процесі ковтання. При важких формах аномалій вимова деяких звуків утруднена або неможлива (див. розділ 6), а ефективна мовна терапія може вимагати певного попереднього курсуортодонтичного лікування. Навіть менш важкі форми аномалій мають тенденцію до впливу на процеси жування, ковтання та мови, але не до повної неможливості виконання цих функцій, а до необхідності компенсації анатомічних деформацій. Так, наприклад, людині потрібна певна кількість жувальних рухів для адекватного подрібнення харчової грудки перед ковтанням. За наявності аномалії оклюзії ефективність жування знижена, тому людині доводиться здійснювати більше жувальних рухів або ковтати погано пережовану їжу. Те саме стосується і мови. Практично за будь-якої аномалії оклюзії людина може рухати щелепою і наводити губи в положення, що забезпечує нормальну мову, проте для цього йому нерідко доводиться докладати значних зусиль. З розвитком методів кількісної оцінки функціональних адаптацій значення впливу аномалій оклюзії на функцію буде визнано більше, ніж досі.
Взаємозв'язок аномалій оклюзії та адаптивної функції з дисфункцією скронево-нижньощелепного суглоба (СНЩС), що проявляється болем усередині та навколо суглоба, більш ясна в даний час, ніж ще кілька років тому 23 . Біль у ділянці СНЩС може бути результатом патологічних змін у суглобі, але найчастіше її причиною є м'язова втома та спазми. М'язовий біль майже завжди пов'язаний з постійною постановкою нижньої щелепи в переднє або бічне положення або звичкою стискати зуби в стресових ситуаціях або під час сну через підвищену м'язову активність.
Деякі фахівці припускають, що навіть невеликі відхилення оклюзії можуть спричинити стискання зубів. Якби це відбувалося насправді, то виправлення оклюзії потребував би майже кожен для того, щоб запобігтипоява болю в лицьових м'язах. Оскільки кількість людей з помірним ступенем аномалій оклюзії (50-70% всього населення) набагато перевищує кількість випадків дисфункції СНЩС (від 5 до 30% залежно від симптомів), то твердження про те, що тільки оклюзія може стати причиною гіперактивності щелепно-лицьових м'язів , не зовсім правильно 24 . Зазвичай, тут потрібно враховувати реакцію на стрес. Деякі індивіди не відчувають м'язового болю при стресі, але при цьому у них розвиваються симптоми в інших органах та системах. Неспецифічний виразковий коліт (хвороба, що викликається стресом) та дисфункція СНЩС майже ніколи не спостерігаються одночасно. Деякі види аномалій оклюзії (особливо перехресна оклюзія зі зміщенням щелепи при закриванні рота) мають позитивну кореляцію з дисфункцією СНЩС, тоді як зв'язок з іншими видами аномалій оклюзії немає зовсім 23 . Однак навіть найсильніші коефіцієнти кореляції не перевищують 03-04. Це означає, що у більшості пацієнтів зв'язок між аномаліями оклюзії та дисфункцією СНЩС не спостерігається.
Мал. 1-24. Відколотий центральнийрізець верхньої щелепи у 10-річної дівчинки. В одному випадку з трьох існує небезпека пошкоджень різців, що випирають; більшість нещасних випадків відбувається у повсякденному житті, не під час занять спортом.
Взаємозв'язок із травмами та іншими стоматологічними захворюваннями. Аномалії оклюзії, особливо протрузія верхніх різців, підвищують ймовірність травм зубів (рис. 1-24). Існує один шанс із трьох, що дитина з невиправленою аномалією класу II отримає значні травми верхніх різців, виражені у розтріскуванні зубів та/або девіталізації пульпи 25 . Зниження ймовірності отримання травми при протрузії різців є одним з аргументів на користь раннього початку лікування аномалій класу II (див. розділ 8).
Глибока оклюзія, що травмує, при якій нижні різці стикаються з небом, може призвести до значних дефектів тканини, що супроводжуються втратою верхніх різців у деяких пацієнтів, а також сильною стирання різців.
Очевидним є те, що аномалії оклюзії можуть сприяти як руйнуванню зубів, так і розвитку захворювань пародонту, ускладнюючи процес лікування зубів або викликаючи травми оклюзійні. Сучасні дані свідчать, однак, що аномалії оклюзії якщо і мають, то зовсім невелика дія на захворювання зубів або структур, що підтримують. Свідомість і бажання самого індивіда визначають стан оральної гігієни набагато суттєвіше, ніж правильність розташування зубів; також і наявність або відсутність зубного нальоту є основним фактором, що впливає на здоров'я як твердих, так і м'яких тканин ротової порожнини. У людей з аномаліями оклюзії, схильних до руйнування зубів, його ефект не може порівнюватися зі станом гігієни 26 . Оклюзійні травми, яким раніше вдавалосяОсобливе значення у розвитку захворювань пародонту, тепер вважаються вторинним, а чи не первинним етіологічним чинником 27 .
Два дослідження, проведені в кінці 1970-х років серед великої кількості пацієнтів від 10 до 20 років, що пройшли курс ортодонтичного лікування, пролили деяке світло на взаємозв'язок здоров'я ротової порожнини та аномалій оклюзії 28,29. В обох дослідженнях проведене порівняння пацієнтів, які пройшли курс ортодонтичного лікування з нелікованими представниками тієї ж вікової групи, виявило однаковий стан тканин пародонту, незважаючи на кращу функцію у лікованих пацієнтів. У наступні роки зв'язок між невиліковними аномаліями оклюзії та серйозними захворюваннями пародонту був невираженим. Попри очікування, що невилікована аномалія оклюзії відіграє значну роль у виникненні захворювань пародонту, доказів сприятливого впливу ортодонтичного лікування на стан тканин пародонту продемонстровано не було.
Лічені ортодонтично пацієнти дещо частіше звертаються за пародонтологічним лікуванням, ніж ті, хто не проходив лікування у ортодонтів. Звідси було зроблено припущення про те, що ортодонтичне лікування схиляє до подальшої появи захворювань пародонту.
Відсутність взаємозв'язку між оклюзією та захворюваннями пародонту в даних дослідженнях – це хороша новина: немає доказів того, що ортодонтичне лікування може викликати надалі проблеми з пародонтом. Асоціювання ортодонтії із захворюваннями пародонту є лише черговим підтвердженням феномену поведінки людей, коли одна частина населення звертається за лікуванням до стоматолога, а інша його уникає. Ті, хто вже мав вдалий досвід стоматологічного лікування, з більшою ймовірністю звернуться до стоматолога.повторно.
Отже, як психологічні, і функціональні недоліки можуть призвести до необхідності ортодонтичного лікування. Менш ймовірний факт, що ортодонтичне лікування знижує ризик розвитку стоматологічних захворювань надалі.
У 1970-х роках було запропоновано кілька індексів, що ілюструють потребу ортодонтичного лікування на підставі того, наскільки положення зубів відхилено від норми. З них найвідоміший — Індекс пріоритетів у лікуванні Grainger (TPI), оскільки він використовувався в національному обстеженні населення США 1965—1970 років. Однак жоден із ранніх індексів не був згодом широко використаний для скринінгу потенційних пацієнтів.
Пізніше Shaw та співавт. у Великобританії розробили Індекс потреби ортодонтичного лікування (IOTN) 31 , який підрозділяв обстежуваних на п'ять класів залежно від потреби в лікуванні. Індекс включає зубний компонент, що характеризує положення зубів та оклюзію (див. бокс 1-1), та естетичний компонент, що визначається при порівнянні зовнішнього вигляду зубів зі стандартними фотографіями (рис. 1-25). IOTN зазвичай визначається при прямому обстеженні пацієнтів, хоча зубний компонент можна оцінювати і за моделями щелеп. Зубний компонент індексу підраховується за допомогою спеціальної лінійки (див. рис. 1-26). Достовірні дані отримують після їхнього калібрування лікарями. Значимість різних оклюзійних порушень була визначена групою лікарів-ортодонтів, і IOTN краще відображає клінічне судження, ніж попередні індекси 32 .
Мал. 1-25. Фотографії естетичного компонента індексу IOTN. Значення набувають на підставі відповіді пацієнта на запитання: «Перед вами кілька фотографій, що ілюструють ступінь привабливості зубів. Перша фотографія найбільшприваблива, десята – найменш. До якого значення ви віднесли б Ваші зуби?». Значення 8-10 - висока потреба в лікуванні, 5-6 - середня/прикордонна, I-4 - низька/не потребує.
Мал. 1-26. Лінійка IOTN, що полегшує підрахунок зубного компонента індексу.
Існує напрочуд великий ступінь кореляції між потребою потягу, визначеної по зубному та естетичному компонентам індексу (тобто діти, які потребують лікування по одному з компонентів з великою ймовірністю будуть потребувати його і по другому компоненту).
Мал. 1-27. Потреба ортодонтичного лікування виходячи з вираженості аномалії у білих, темношкірих і латиноамериканців (мексиканців) у віці від 12 до 17 років у США в 1989-1994 рр.. і відсоток ортодонтичного лікування у кожній групі. Більший відсоток лікування у групі білих підлітків, можливо, є причиною нижчої поширеності у цій групі аномалій оклюзії високого ступеня виразності.
Роблячи знижку на відсутність зубів, можна підрахувати відсоток дітей та підлітків США, які б підпадали під один чи інший класIOTN на підставі даних NHANESIII 9 . Ha малюнку 1-27 показано число підлітків у віці від 12 до 17 років з низьким/середнім/високим ступенем потреби в ортодонтичному лікуванні за IOTN. Хоча поширеність аномалій оклюзії однакова у трьох групах, відсоток темношкірих дітей, які мають серйозні ортодонтичні проблеми, вищий. Хоча поданим обстеженняTPI, проведеного 30 років тому, відсоток дітей з вираженим ступенем аномалії оклюзії був вищим, ніж за даними сучасного обстеження, малоймовірно, що потреба в ортодонтичному лікуванні помітно змінилася. Певною мірою зміни можуть бути викликані відмінностями у самих індексах. АлеІснує й інший фактор. В даний час ортодонтичне лікування отримують все більше і більше дітей. Кількість білих дітей, які отримують ортодонтичне лікування, значно вища, ніж темношкірих та латиноамериканців (p33 . Тому пацієнти переходять з групи високої потреби у лікуванні групи з низькою потребою. Більш висока поширеність аномалій оклюзії вираженого ступеня у темношкірих пацієнтів , які рідше отримують ортодонтичне лікування, ніж білі, можливо, відображає ефект більшого поширення ортодонтичного лікування серед білих, ніж більший тяжкість аномалій у темношкірої популяції.