Невідкладна допомога та лікування - Мимовільне переривання вагітності причини, клініка, лікування

Тактика лікування визначається залежно від даних УЗД, огляду та клінічних проявів. Бригада швидкої допомоги може прибути на будь-якому етапі пізнього аборту: загрозливому, що почалося, у ході, що відбулося, у разі ускладнень. Хвора має бути доставлена до гінекологічного стаціонару, де їй буде надана необхідна допомога.

Перед транспортуванням при загрозливому або викидні, що починається, показано знеболювання з метою придушення скорочувальної активності матки. При підозрі на кримінальне втручання знеболювання не застосовують, щоб не замаскувати симптоми ушкодження суміжних органів при перфорації матки чи іншій травмі.

Хвору з кровотечею, що триває, необхідно госпіталізувати в найближче гінекологічне відділення, лежачи на ношах з опущеним головним кінцем. Встановлюють систему для інфузії кровозамінників у вену. Іноді доцільно притиснути черевну аорту кулаком через черевну стінку. При блюванні, щоб уникнути аспіраційного синдрому, хвора повинна лежати на боці.

При загрозливому аборті або викидні, що почався, проводять терапію, спрямовану на пролонгування вагітності, за умови, що немає відшарування плодового яйця. При частковому відшаруванні плодового яйця -якщо кров'яні виділення не дуже рясні, як буває при викидні, що розпочався, також проводять лікування, спрямоване на збереження вагітності.

Але якщо плодове яйце вже відшарувалося і рясна кровотеча, то лікування вже неефективне. У цьому випадку роблять вишкрібання порожнини матки з видаленням залишків плодового яйця. Отриманий зіскрібок відправляють на цитогенетичне дослідження.

При пізніх абортах після видалення залишків плодового яйця призначають внутрішньовенно препарати для скорочення матки (Окситоцин).Після вишкрібання призначають антибіотики.

Жінкам із негативною групою крові для профілактики резус-конфлікту після вишкрібання вводять антирезусний імуноглобулін.

Для кращого скорочення матки і зменшення крововтрати, після вишкрібання до живота прикладають міхур із холодною водою чи з льодом.

При виписці зі стаціонару жінці рекомендують пройти амбулаторне обстеження у гінеколога для з'ясування причини викидня, яке включає: УЗД органів малого тазу, обстеження на урогенітальні інфекції та на ТОРЧ-інфекції, аналіз крові на гормони (ДГЕА, пролактин, 17-ОН проге прогестерон, естрадіол, ЛГ, ФСГ, кортизол, тестостерон); дослідження гормонів щитовидної залози (ТТГ, св. Т3, св. Т4); коагулограма, гемостазіограма; цитогенетичне дослідження залишків плодового яйця.

Це основний список обстеження. З ініціативи лікаря він може бути розширений. Крім цього, протягом 6 місяців жінці рекомендують запобігати вагітності гормональними контрацептивами для врегулювання гормонального фону.

Якщо з плодом все нормально, то для пролонгування вагітності використовують такі групи препаратів:

- гестагени (Дюфастон або Утрожестан) для корекції нестачі прогестерону. Їх призначають до 16 тижнів вагітності;

- глюкокортикоїди (Дексаметазон, Метипред) призначають для корекції гіперандрогенії;

- седативні препарати (настоянки Пустирника чи Валеріани);

- cпазмолітики (Но-шпа, Папаверін, Баралгін) для розслаблення мускулатури матки;

- вітаміни та мікроелементи (Магне В6, фолієва кислота, вітамін Е).

Як седативні засоби в I триместрі вагітності краще обмежитися настоєм кореня валеріани (Inf. rad. Valerianae 20.0 200.0) по 1 столовій ложці3 рази на день або настойкою валеріани (Tincturae Valerianae 30.0) по 20-30 крапель також 3 рази на день, або настоєм трави собачої кропиви (Inf. haerbae Leonuri 15.0 200.0) і настоянкою собачої кропиви (Tincturae Leonuri). У II триместрі вагітності можна застосовувати такі транквілізатори як сибазон (діазепам, реланіум) по 5 мг 2-3 рази на день.

Як спазмолітичні засоби використовують папаверин у таблетках (0.02-0.04г), у свічках (0.02г), у вигляді ін'єкцій (2 мл 2% розчину); метацин у таблетках (0.002г) або у вигляді ін'єкцій (1мл 0.1% розчину); баралгін по 1 таблетці 3 десь у день чи внутрішньом'язово по 5 мл. Розслабленню м'язів матки може сприяти внутрішньом'язове введення 25% розчину магнію сульфату по 10 мл з інтервалом 12 годин.

Гальмуючу дію на скорочувальну активність міометрія надають деякі адреноміметики (партусистен (фенотерол, беротек), ритодрин (ютопар)). Токолітичну дію цих препаратів частіше використовують для попередження передчасних пологів, однак, як показує практика, вони можуть з успіхом застосовуватися і для лікування загрозливого і викидня, що почався, у II триместрі вагітності. Наявні відомості про ембріотоксичну дію токолітиків в експерименті на тваринах обмежують можливість їх використання у ранні терміни вагітності.

Партусистен приймають внутрішньо у вигляді таблеток або внутрішньовенно. Пігулки, що містять 5 мг препарату, призначають кожні 2-3-4 години (максимальна добова доза – 40 мг). При викидні, що почався, слід починати лікування з внутрішньовенного введення: 0.5 мл препарату розводять в 250-500 мл 5% розчину глюкози або 0.9% розчину натрію хлориду і вливають краплинно зі швидкістю від 5-8 до 15-20 крапель в хвилину, домагаючись матки.За 30 хвилин до закінчення краплинного ведення препарату хворий дають таблетку партусистена та надалі переводять її на ентеральний спосіб прийому препаратів. Після досягнення стійкого ефекту дозування ліків протягом тижня поступово знижують. Тривалість курсу лікування становить 2-3 тижні.

Ритодрін можна застосовувати внутрішньо (5-10 мг 4-6 разів на добу), внутрішньом'язово (по 10 мг кожні 4-6 годин) або внутрішньовенно (50 мг препарату в 500 мл ізотонічного розчину натрію хлориду зі швидкістю 10-15 крапель на хвилину) залежно від ступеня вираженості небезпеки переривання вагітності. Курс лікування – 2-4 тижні. Токолітики можуть викликати тахікардію, зниження артеріального тиску, пітливість, нудоту, м'язову слабкість. Тому терапію в-адреноміметиками необхідно проводити тільки в умовах стаціонару, дотримуючись постільного режиму. Для зменшення побічних явищ токолітиків можна призначити верапаміл (ізоптин, фіноптин), що відноситься до антагоністів іонів кальцію, тим більше що даний препарат і сам надає деяку гальмівну дію на скорочувальну активність матки. Для профілактики побічних впливів -адреноміметиків ізоптин застосовується у вигляді таблеток по 0,04 г 3 рази на день. Для зняття виражених побічних процесів 2 мл 0.25% розчину ізоптину можна ввести внутрішньовенно.

Хворим, які мають патологію серцево-судинної системи, терапія загрози переривання вагітності токолітиками протипоказана.

Гормональна терапія загрозливого і викидня, що почався, за сучасними уявленнями, не відноситься до основних, провідних методів лікування, проте при правильному виборі засобів і методів введення може істотно сприяти сприятливому ефекту лікування.

Гестагени застосовуються у І триместрі вагітності у випадках раніше діагностованої недостатностіфункції жовтого тіла. Перевага надається алілестренолу (туриналу), який призначається по 1-2 таблетки (5-10 мг) 3 рази на день протягом 2 тижнів. Індивідуальна доза підбирається під контролем кольпоцитологічного дослідження із підрахунком КПІ. У разі зростання КПІ доза туриналу збільшується. Відміна препарату повинна проводитися після поступового, протягом 2-3 тижнів, зниження дозування. Туринал можна замінити на прогестерон (1 мл 1% розчину внутрішньом'язово через день) або оксипрогестерону капронат (1 мл 12.5% розчину внутрішньом'язово 1 раз на тиждень).

Хороші результати дає лікування новим вітчизняним прогестероновим препаратом ацетомепрегенолом. Даний препарат має позитивну дію на гормональний статус вагітних та сприяє ліквідації загрози переривання вагітності. Прийом препарату починають із 1 таблетки (0.5 мг) на добу. Після досягнення ефекту дозу знижують до ?-? таблетки. Курс лікування – 2-3 тижні.

У жінок з гіпоплазією та вадами розвитку матки, із встановленою до настання вагітності гіпофункцією яєчників, при появі кров'янистих виділень гестагени слід поєднувати з естрогенами. Як естрогенні препарати можна використовувати етинілестрадіол (мікрофолін), фолікулін або естрадіолу дипропіонат. Залежно від показників КПІ етинілестрадіол призначається по 1/2-1/4 таблетки на добу (0.0125-0.025 мг), фолікулін по 2500-5000 ОД (0.5-1.0 мл 0.05% розчину внутрішньом'язово). Існує точка зору (В.М.Сідельникова (1986)) про доцільність при викидні, що почався, 5-10 тижневого терміну починати лікування з проведення естрогенного гемостазу, призначаючи внутрішньом'язово 1 мл 0.1% розчину естрадіолу дипропіонату в 1-у добу через 1 добу 2 -е - через 12 годин, о 3-4-й - через 24 години. Потім можна переходити на поєднанутерапію мікрофоліном та туриналом.

У жінок з потенційно коригуваною гіпофункцією яєчників позитивний результат дає включення до комплексу лікарських засобів хоріогоніну: препарат призначається до 12-тижневого терміну по 1000-5000 ОД 2 рази на тиждень, потім до 16-тижневого терміну – 1 раз на тиждень. Паралельно продовжується прийом естрогенів та гестагенів.

Застосування гестагенів протипоказане жінкам з загрозливим і початим викиднем, що страждають на гіперандрогенію надниркового генезу. У подібних ситуаціях патогенетично обґрунтовано призначення кортикостероїдів - преднізолону або дексаметазону. Лікування проводять під контролем екскреції 17-КС у добовому кількості сечі. У І триместрі цей показник не повинен перевищувати 10 мг/добу (34.7 мкмоль/добу), у II триместрі - 12 мг/добу (41.6 мкмоль/добу). Зазвичай достатні дози преднізолону виявляються від 05 до 15 таблетки (2.5-7.5мг). Використання дексаметазону є раціональнішим, тому що він не викликає затримки натрію і води в організмі, тобто не призводить до розвитку набряків навіть при тривалому застосуванні. Залежно від вихідного рівня 17-КС рекомендуються такі дози дексаметазону: при екскреції 17-КС, що не перевищує 15 мг/добу (52 мкмоль/добу), призначається початкова доза 0.125 мг (0,25 таблетки); при 15-20 мг/добу (52-69.3 мкмоль/добу) - 0.25 мг (0,5 таблетки); при 20-25 мг на добу (69.3-86.7 мкмоль на добу) - 0.375 мг (0,75 таблетки); якщо рівень 17-КС перевищує 25 мг на добу (86.7 мкмоль/добу) – 0.5 мг (1 таблетка). Надалі дозування препарату коригується під контролем виділення 17-КС. Обов'язковим дослідженням у таких хворих є кольпоцитограма з підрахунком КПІ. При КПІ нижче нормальних цифр для даного терміну вагітності необхідно до комплексу лікарських засобів додати естрогени.(0.0125-0.025 мг мікрофоліну). Естрогени поєднують з глюкокортикоїдними препаратами та при появі кров'янистих виділень.

Якщо вагітність вдалося зберегти, то під час виписки вагітної рекомендують продовжити прийом препаратів, призначених у стаціонарі. Особливо це стосується гестагенів та глюкокортикоїдів, які слід застосовувати у безперервному режимі. Якщо різко припинити застосування препаратів, то може знову виникнути загроза викидня.

Крім цього, вагітній необхідний фізичний та емоційний спокій, статева помірність.

Щоб зменшити ризик викидня в майбутньому, рекомендується збільшити споживання складних вуглеводів (хліб, макарони); фруктів та овочів, багатих на клітковину; молочних продуктів, риби, м'яса, олії та бобових.