ОБ’ЄДНАННЯ КОМБУСТІОЛОГІВ «СВІТ БЕЗ ОПІКІВ»Вивчення ефективності пов’язок з іммобілізованими

Кафедра термічних поразок, ран та ранової інфекції української медичної академії післядипломної освіти, Опіковий центр ФДБУ «Інститут хірургії ім. А.В.Вишневського» МОЗсоцрозвитку РФ, Москва

Прискорити очищення ран від некрозу можна шляхом застосування протеолітичних ферментів. Під впливом ферментних препаратів, відбувається розщеплення та розкладання денатурованого білка, настає розплавлення вологого струпа та розсмоктування гнійно-фібринозних накладень, що призводить до швидкого та безболісного очищення рани від залишків нежиттєздатних тканин [1]. Тому ферменти називають "біологічним скальпелем". На підставі експериментальних даних, у шістдесяті і, особливо, у сімдесяті роки ХХ століття були розроблені та впроваджені в клінічну практику методи ензимотерапії гнійних ран [2, 3].

На базі кафедри термічних поразок, ран та ранової інфекції ДБОУ ДПО РМАПО в опіковому центрі ФДБУ «Інститут хірургії ім. О.В.Вишневського» МОЗсоцрозвитку Україна у 2011 році було проведено вивчення ефективності сучасних пов'язок «ПОЛІФЕРМ» (виробництва «НІІТМ» та НТЦ РІА «ПОЛІФЕРМ») з іммобілізованими ферментами для лікування опікових ран.

Матеріали та методи дослідження

В основну досліджувану групу включено 10 хворих (3 жінок, 7 чоловіків) віком від 15 до 70 років з опіками II-IIIAБ-IV ступеня, у яких для місцевого лікування ран застосовували пов'язки «ПОЛІФЕРМ». Пов'язки «ПОЛІФЕРМ» являли собою ранові покриття на основі діальдегідцелюлози (модифікованої медичної марлі) з хімічно приєднаними протеолітичними ферментами та іншими лікарськими препаратами у вигляді окремого лікувального шару або в комплексі з сорбуючими та захисними шарами. Проведено вивчення наступних видів пов'язок:

Серветка марлева з трипсином "Протеокс-Т".
Серветка марлева з трипсином та мексидолом «Протеокс-ТМ».
Пов'язка з марлі і нетканого матеріалу, що вбирає, з трипсином «ПАМ-Т».
Пов'язка з марлі та нетканого матеріалу, що вбирає, з трипсином і лізоцимом «ПАМ-ТЛ».
Серветка марлева з лізоамідазою "Лізоамід".
Пов'язка з марлі та нетканого матеріалу, що вбирає, з хітозаном і протеолітичним комплексом з гепатопанкреасу краба «Мультиферм».

Так як всі пов'язки містили ферменти, в ході дослідження всі вони були об'єднані під загальною назвою «в'язки, що містять фермент». Для лікування опікових ран кожен вид пов'язок застосовували одномоментно на площі від 0,5 до 3% поверхні тіла на 3-15 добу після травми, а при тривалих опікових ранах - на 30-45 добу після травми. Крім того, у 2 пацієнтів цієї групи ферментовмісні пов'язки використовували для лікування пролежня в області крижів.

Всі пов'язки перед накладенням на рани вимагали попередньої підготовки у вигляді зволоження шляхом занурення в лоток з розчином або приміщення розчину безпосередньо з пакет з пов'язкою. Перев'язки із заміною пов'язок проводилися щодня або через день. Перев'язки невеликих площею ран проводили без знеболювання. Ферментовмісні пов'язки зазвичай використовувалися протягом 3-5 днів (2-4 перев'язки). Проведено клінічну, у тому числі порівняльну, оцінку результатів лікування опікових ран з використанням різних пов'язок.

Використання ферментовмісних пов'язок для видалення щільного опікового струпа було неефективним. Позитивний ефект спостерігався при використанні серветок у вологому стані та щоденних перев'язках у хворих на лікування опіків IIIАБ-IV ступеня лише після видалення опікового струпа(Рис. 1).

Мал. 1. Застосування пов'язок «Протеокс-Т» після хірургічної некректомії опікових ран ІІІ-IV ступеня.

При цьому відзначено розм'якшення та очищення ран від фокусів некрозу, нальоту фібрину та виконання їх грануляціями, за рахунок чого прискорювався перехід у другу стадію ранового процесу. При проведенні рідкісних перев'язок (через 48 годин) ефект очищення ран був менш вираженим.

Виразний некролітичний ефект відзначений також у пацієнтів при щоденному застосуванні пов'язків для ферментів для лікування пролежнів (Рис. 2).

Мал. 2. Місцеве комбіноване лікування пролежня (курси ультразвукової обробки та використання ферментовмісних пов'язок).

У той же час при продовженні використання ферментовмісних пов'язок на гранулюючих ранах спостерігалася поява поверхневих фокусів вторинних некрозів (рис. 3).

Мал. 3. Застосування пов'язок Лізоамід для лікування гранулюючих ран.

При використанні ферментомістких пов'язок для лікування мозаїчних опіків IIIАБ ступеня (рис. 4), а також невеликих залишкових тривалих ран прискорення термінів епітелізації не відмічено.

Мал. 4. Застосування пов'язок «Мультиферм» для лікування опікових ран ІІІАБ ступеня.

Після накладання пов'язок на рани пацієнти відзначали невелике печіння, яке тривало протягом 5 хвилин після перев'язування. Після перев'язки пов'язки швидко просочувалися відокремлюваним і висихали, у зв'язку з чим, згідно з інструкцією, потрібно періодичне (до 3 разів на день) зволоження пов'язок безпосередньо на рані, що технологічно ускладнювало лікування. При цьому багатошарові пов'язки з сорбуючим шаром зволожувалися погано - рідина стікала з пов'язок.

На підставі оцінки результатів порівняльного дослідження всіпредставлені пов'язки протеолітичної активності були розподілені наступним чином, починаючи з найбільш ефективної: пов'язки з лізоамідазою, пов'язки з гепатопанкреасом краба, пов'язки з трипсином (незалежно від вхідних додаткових препаратів). Різниці у клінічному ефекті при застосуванні пов'язок з трипсином у вигляді окремого лікувального шару або комбінованих пов'язок, а також комплексу трипсину з лізоцимом або мексидолом не було виявлено.

Алергічних реакцій та дратівливої дії на навколишню непошкоджену шкіру при використанні ферментовмісних пов'язок не було відзначено. На перев'язках при видаленні «підсохлих» пов'язок відзначалося травмування ран. У той же час, при збереженні пов'язок на ранах у вологому стані, вони ослизнялись, і тому атравматично і безболісно видалялися з ранової поверхні разом з розчиненим некрозом і відокремлюваним рановим. Однак спостерігалося розплавлення самих пов'язок, при їх видаленні на ранах залишалися волокна.

Слід зауважити, що невеликі розміри всіх представлених пов'язок (10х10 см) ускладнювали їх використання на великих за площею ранах. Відзначено труднощі при відкритті поліетиленового пакета з пов'язкою, що вимагало його відкриття ножицями.

У другій половині минулого століття покладалися колосальні надії на використання протеолітичних ферментів для очищення гнійних, у тому числі опікових ран [2, 3, 7, 8]. Разом з тим, надії на протеолітичні ферменти, як засіб раннього видалення (лізису) мертвих тканин при глибоких, а там більших, опіках не виправдалися як у клініці [9], так і в експерименті [10].

У наших дослідженнях при застосуванні марлевих пов'язок, просоченим розчином нативних ферментних препаратів, показано їх клінічну ефективність.пов'язки сприяли очищенню ран від некрозу, прискоренню переходу на другу стадію ранового процесу і, отже, скорочення термінів лікування. Для оптимального результату при цьому була потрібна постійна підтримка пов'язок у вологому стані та здійснення щоденних перев'язок із заміною пов'язок на нові.

Незважаючи на те, що шляхом створення пов'язок з іммобілізованими ферментними препаратами вдалося подолати деякі недоліки застосування нативних ферментів, які недостатньо стабільні, піддаються аутолізу, інактивуються інгібіторами крові та тканин, швидко виводяться з організму, а також мають антигенність, показання до використання ферментів при лікуванні ран залишилися колишні. Основний механізм місцевого лікувального впливу поміщених у рану протеолітичних ферментів є гідроліз нежиттєздатних тканин і високомолекулярних білків раневого ексудату. Тому основним показанням до застосування ферментовмісних пов'язок є очищення гострих і хронічних ран від некротичних тканин та фіброзно-гнійного нальоту, що визначає доцільність їх використання в основному в першій і при переході в другу стадію ранового процесу. Слід також зауважити, що протягом першої стадії в рані зазвичай є надлишок своїх протеолітичних ферментів, що звільняються з лейкоцитів, пошкоджених тканин і мікробів [11]. Тому протеолітичні ферменти доцільніше застосовувати при вторинному некрозі в кінці першої стадії загоєння, у тому числі при хронічних ранах. Застосування ферментів, починаючи з другої стадії ранового процесу, показано, т.к. протеолітичні ферменти руйнують захисний грануляційний бар'єр у рані та створюють умови для генералізації інфекційного процесу. Крім того, при цьому уповільнюються репаративні процеси [12], можливорозвиток алергічних реакцій [13]. Дослідженнями С.П.Глянцева (2004) показано, що екзогенно внесені в рану протеолітичні ферменти здатні уповільнювати дозрівання вільних від некротичних накладень грануляцій, що вимагає відміни цих препаратів відразу після очищення ран [14].

Слід зауважити, що марлю як носій лікарських препаратів вперше став використовувати в ХIX столітті англійський хірург Джозеф Лістер [15]. За даними Л.А.Блатуна [16], використання для місцевого лікування ран розчинів у складі марлевих пов'язок, особливо при рясній гнійній ексудації, є порочним методом. На сучасному етапі є безліч інших не менш ефективних перев'язувальних засобів (атравматичні, гідрогелеві та гідроколоїдні пов'язки), які також створюють оптимальне «вологе» ранове середовище, в умовах якого прискорюються процеси очищення ран від некрозу та регенерації. Подібні пов'язки можна використовувати також у другій та третій стадії ранового процесу. Не можна погодитися з висловлюваннями виробників про «відносну дешевість перев'язувальних засобів із фіксованими ними протеолитическими ферментами», т.к. ціна однієї такої серветки розмірами 10х10 см становить 130-150 рублів [17], що значно вища за ціну багатьох інших перев'язувальних засобів. При цьому застосування ферментовмісних пов'язок потрібно проведення щоденних перев'язок на відміну від інших пов'язок, які можна залишати на ранах протягом більш тривалого часу. Крім цього, активна хірургічна тактика з використанням сучасних фізичних методів впливу на рани дозволяє значно швидше і краще, ніж застосування тільки хімічної некректомії, усунути ділянки некрозів у ранах, скоротити терміни їх підготовки до операції з пластичного закриття та створити умови дляприживлення пересаджених аутодермотрансптантатів

Іммобілізація ферментних препаратів на носіях та включення до складу пов'язок інших лікувальних препаратів не розширює показань до їх застосування для лікування обпалених.
Клінічна ефективність різних пов'язок з ферментами, незалежно від входять до їх складу препаратів, багато в чому схожа.
Єдиним показанням до використання ферментовмісних пов'язок у постраждалих від опіків є очищення обмежених за площею ран, а також пролежнів, від невеликих фокусів некрозу та нальоту фібрину при переході в другу стадію ранового процесу, у тому числі після проведення їх хірургічної некректомії.
Застосування ферментовмісних пов'язок для видалення опікового струпа, а також при великих опіках, не показано.
Використання ферментних препаратів може бути альтернативою методам фізичного на рани.