Обстеження коматозного хворого
При первинному оглядінеобхідно постаратися отримати інформацію про події, що передують розвитку коми. Але спочатку слід переконатися, що дихальні шляхи прохідні, хворий самостійно підтримує дихання і має адекватний рівень артеріального тиску. Якщо є порушення, то необхідні заходи щодо їх усунення. При симптомах шоку, кровотечі та обструкції дихальних шляхів виконують відповідні заходи: проводять інтубацію трахеї, призначають кисень та вазопресорні препарати, переливають кров, вводять глюкозу. Потім проводиться соматичне та неврологічне обстеження, включаючи КТ або МРТ залежно від обставин, дослідження ЦСР (при підозрі на менінгіт). Виявлення осередкового пошкодження головного мозку або запалення мозкових оболонок з плеоцитозом дозволяє віднести коматозний стан до однієї з трьох груп, що є особливо важливим при проведенні диференціальної діагностики. Захворювання, що стосуються кожної з цих груп, та їх основні клінічні та лабораторні прояви наведені у таблиці.
1.Лікування шокупочинають негайно, до виконання всіх інших діагностичних та терапевтичних заходів.
3. Одночасно з вищевказаними заходами проводяться катетеризація вени, реєстрація ЕКГ, забір крові для визначення концентрації глюкози, наркотичних та лікарських препаратів, електролітів, показників функції печінки та нирок. При комі неясної етіології та підозрі на гіпоглікемію призначаються 50% розчин глюкози та 100 мг тіаміну. При підозрі на передозування наркотиків внутрішньовенно вводиться 0,5-2 мг налоксону. У героїнового наркомана це може спричинити аритмію та епілептичні напади. При передозуванні бензодіазепінів призначають флумазеніл.
4. Якщо вякості причини коми, ґрунтуючись на клінічній картині (розширення зіниці, контралатеральна геміплегія) та даних КТ, передбачається об'ємне утворення головного мозку, найбільш важливо знизити ВЧД. Вводять внутрішньовенно 50 г манітолу у вигляді 20% розчину протягом 10-20 хв. Повторне проведення КТ дозволяє лікарю визначити розмір ураження та ступінь набряку мозку, виявити усунення структур головного мозку.
5.ЛП проводитьсяпри підозрі на менінгіт (лихоманка, лейкоцитоз, ригідність шийних м'язів) або на субарахноїдальний крововилив (раптовий головний біль з подальшим розвитком коми), хоча завжди слід пам'ятати про можливість ускладнень при цій процедурі та тактиці їх розвиток. Якщо час дозволяє, доцільно зробити КТ чи МРТ до ЛП. Якщо КТ виявить субарахноїдальний крововилив, немає потреби у проведенні ЛП. 6.Судорожні нападиповиннікупуватися відповідно до рекомендацій.
7. При комі, викликанійприйомом лікарських препаратів, у деяких випадках доцільно промивання шлунка фізіологічним розчином. Саліцилати, опіати та антихолінергічні препарати (трициклічні антидепресанти, фенотіазини, скополамін), які викликають атонію шлунка, можна видалити через багато годин після їх прийому. Хворим, у яких встановлено прийнятий препарат, призначається 50-100 р активованого вугілля через назогастральний зонд після очищення дихальних шляхів. У хворих, які перебувають у свідомості, можна викликати блювання іпекакуаною або апоморфіном.
8. Внаслідок порушення механізмів терморегуляції можливий розвиток гіпотермії, гіпертермії або пойкілотермії. При гіпертермії найефективніше охолодження обприскуванням водою та вентиляцією. Також можна використовувати охолоджувальну ковдру.
9. Необхідно не допуститипереповнення сечового міхура; якщо довільне сечовипускання відсутнє, доцільною є постановка катетера. Хворий не повинен перебувати у мокрому чи брудному ліжку.
10.Ураження ЦНСможуть супроводжуватися порушенням регуляції водного, вуглеводного та натрієвого балансу. У несвідомому стані людина не може контролювати прийом їжі та води відповідно до почуття спраги та голоду. При ушкодженні мозку можуть спостерігатися синдроми як втрати, і затримки солей. Самі собою водна інтоксикація і виражена гіпонатріємія можуть призвести до летального результату. При тривалій комі встановлення шлункового зонда полегшує годування пацієнта та підтримання водно-електролітного балансу.
11.Аспіраційна пневмоніязапобігається інтубацією, попередженням блювоти (шлунковий зонд), правильним положенням хворого та видаленнямрідини із ротової порожнини. Необхідно регулярно обстежувати ноги хворого для виключення ознак венозного тромбозу, а при їх виявленні показано терапію антикоагулянтами або хірургічне втручання. Тромбоз глибоких вен, що є поширеним ускладненням у хворих на комі або з геміплегією, часто не проявляється клінічно. При тривалому постільному режимі застосовують періодичну пневматичну компресію ніг. Тромбоз також можна запобігти підшкірному введенню 5000 од. гепарину кожні 12 годин або інших антикоагулянтів.
12. Якщо хворий турбований, необхідно запобігти його падінню з ліжка. Однак не використовуйте для цього седативні засоби.
- Повернутись до змісту розділу "неврологія"