Обстеження шлунково-кишкового тракту

Навіть сьогодні, в епоху, коли неінвазивні візуальні способи стають дедалі більше інформативними, традиційне клінічне обстеження не втрачає своєї значущості.

Воно дозволяє направити у потрібне русло диференціальну діагностику.
Без загального огляду неможливо наголосити на додаткових методах, необхідних насамперед.
У результаті прискорюється та здешевлюється, без втрати ефективності як діагностика, так і лікування.

Оскільки хвороби з ураженням практично будь-якої системи організму поширюються також і на шлунково-кишковий тракт (наприклад, правошлуночкова недостатність призводить до гепатомегалії та асциту), цілеспрямоване обстеження шлунково-кишкового тракту — не що інше, як послідовний етап, що розширює діагностику в будь-якому випадку.

Нечасто в завантаженій пацієнтами поліклініці вдається здійснити докладне повне обстеження, тому діагностичний процес слід направити на конкретну анатомічну область або певне коло хвороб (наприклад, шлунково-кишкова патологія та позакишкові прояви запальних захворювань кишечника).

Обстеження можна звузити на підставі клінічного досвіду лікаря, виділення конкретної патології на підставі скарг та анамнезу хворого, але в жодному разі не можна відходити від систематичного підходу.

Початковий огляд

Перше враження багато чого варте! Обов'язково потрібно переконати хворого у вашому бажанні уважно обстежити його, зробити так, щоб він розслабився (ознаки кишкової патології особливо важко виявити у напруженого хворого). Необхідно відзначити, виглядає людина здоровою чи хворою. Чи худий він, виснажений (виступають вилиці, що явно стала надміру великий одяг). При огляді шкіри насамперед відзначають зміну кольору(жовтуха, пігментація при гемохроматозі), розчісування (можлива обструкція жовчних шляхів) та висипання (вузлувата еритема, гангренозна піодермія).

Перше — руки, оскільки саме з них починається контакт із людиною (через рукостискання). Хворому зручніше, якщо лікар почне з рук, оскільки кисті менш потаємна частина тіла в порівнянні з животом. Має значення таке:

Температура. Холодні долоні у хворого зі шлунково-кишковою кровотечею свідчать про периферичну вазоконстрикцію як наслідок значної крововтрати.
Лейконіхія. Білі ділянки у нігтях зустрічають при цирозі печінки на тлі низького вмісту альбуміну крові.
Койлоніхія. Ложкоподібні нігті іноді бувають ознакою залізодефіцитної анемії.
Деформація пальців на кшталт «барабанних паличок» — збільшення дистальних фаланг, зникнення кута між проксимальним нігтьовим валиком і нігтьової пластинкою, зазвичай із збільшенням її кривизни по поздовжній осі, і навіть по краях («вартові скла»). Таку зміну зустрічають при багатьох хворобах, у тому числі хронічній патології печінки та запальних захворюваннях кишечника.
Контрактура Дюпюїтрена - згинальна деформація пальців (зазвичай, IV і V) через потовщення долонної фасції. Серед помічених асоціацій з іншими захворюваннями – алкогольна хвороба печінки.
Артропатія.
Долонна еритема - гіперемія шкіри в області підвищення великого пальця (thenar) і підвищення мізинця (hypothenar), виявляють при хронічній патології печінки, тиреотоксикозі, під час вагітності.
Печінковий тремор - не тремор у спокої (що виникає в осіб з алкогольним абстинентним синдромом), а минуще падіння м'язового тонусу. Хворого просять витягнути руку (як «голосують на дорозі»: рука випрямлена вліктьовому, променево-зап'ястковому суглобах, суглобах пальців), звертають увагу на великорозмашисті (хлопають) махи пензлем і пальцями. Тремтіння вказує на ПЕ.
Пульс на променевій артерії. Пульс великого наповнення, високий – при цирозі печінки; слабкий, малого наповнення, частий – при шлунково-кишковій кровотечі.
АТ. Щоб виявити постуральне падіння артеріального тиску у хворих із шлунково-кишковою кровотечею, важливо виміряти артеріальний тиск спочатку в положенні лежачи, а потім у положенні сидячи або стоячи.

Оглядаючи слизову оболонку нижньої повіки, відзначають, чи немає анемії. По склер відразу видно, є жовтяниця або її немає. Відсутність жирових подушечок у вилицевої дуги говорить про недостатнє харчування або ракову кахексію, «місяцеподібне обличчя» — ознака тривалого прийому глюкокортикоїдів у високих дозах, синдрому Кушинга або кушінгоїдного синдрому, обумовленого хронічним алкоголізмом, або наслідок збільшення привушних слин. Жовтого відкладення навколо очей (ксантелазми) можуть видавати первинний біліарний цироз печінки. Епісклерит відзначають при запальних захворюваннях кишківника. Виявляють наявність кілець Кайзера-Флейшера.

При огляді рота можна виявити виразки слизової оболонки (бувають при запальних захворюваннях кишечника, целіакії), ангулярний стоматит (іноді такий стоматит пов'язаний з дефіцитом заліза та деяких вітамінів). Коричневі плями на губах змушують запідозрити синдром Пейтца-Егерса, при цьому не можна помилитися і пропустити множинні телеангіектазії на губах і мові, властиві спадковій геморагічній телеангіектазії (синдром Ослера-Вебера-Рендю). Поганий стан зубів, гіпертрофія ясен часто обумовлені недостатнім харчуванням чи зловживанням алкоголем.

Уклавши хворого з піднятим під кутом 45 °головним кінцем кушетки, станом яремних вен перевіряють, чи не підвищено венозний тиск.

Шийні і надключичні лімфатичні вузли («вірхів вузол» при раку шлунка) зручно пальпувати, якщо підійти до хворого, що сидить ззаду. Одночасно зазначають, чи немає рубців після нефректомії (класичний спосіб «підловити» студента на іспиті).

При огляді грудної клітки слід шукати «судинні зірочки» (центральна артеріола, що живить множинні розбіжні видимі на око розширені капіляри). У чоловіків звертають увагу на зникнення волосся в пахвових западинах, збільшення грудних залоз, які вдається пропальпувати (гінекомастія). Ці симптоми іноді видають хронічну патологію печінки.

Хворого укладають на рівну поверхню, живіт повністю відкритий, руки лежать уздовж тулуба.

При огляді звертають увагу на такі ознаки:

рубці від раніше перенесених операцій.
Розтягнення живота (внаслідок асциту, кишкової непрохідності, об'ємної освіти, вагітності), стрії (звичайне явище після вагітності, але вони утворюються також при швидкому наростанні кола живота через ожиріння або асцит).
Крововиливи з боків живота можуть мати відношення до ретроперитонеальної кровотечі, а навколо пупка (симптом Куллена) - до внутрішньочеревної кровотечі. В обох випадках йдеться про тяжку течію гострого панкреатиту.
Якщо поверхневі вени передньої черевної стінки проходять відповідно поздовжньої осі тіла, слід постаратися визначити напрямок кровотоку в них (для цього обидва вказівні пальці кладуть на вену, розводять їх по ходу вени на 6 см, не перестаючи натискати на вену; якщо прибрати нижній палець, вена дуже швидко заповниться у разі портальної гіпертензії абообструкції в нижній порожній вені). Дуже рідко вдається спостерігати, як через портальну гіпертензію та портосистемне шунтування в осіб з пупковою веною, що зберегла просвіт, на животі вени розходяться від пупка радіально («голова медузи»).

Перед пальпацією живота хворого слід попросити вказати болісну зону. Починаючи з правої здухвинної області, спочатку легкою пальпацією проходять по всіх квадрантах.

Виявлення гепатомегалії

Під час того як хворий робить глибокі повільні вдихи, здійснюють пальпацію, поступово кроками по 3 см переміщаючись від правої здухвинної області до правого підребер'я. Про збільшену печінку говорять, якщо її край пальпується більш ніж на 2 см нижче за реберну дугу. Помилкову гепатомегалію можна діагностувати за наявності додаткової часточки. Хоча гепатомегалією можуть проявлятися всі види хронічної патології печінки, класичний цироз печінки, що далеко зайшов, не створює враження великої печінки, оскільки поширений фіброзний процес зменшує обсяг органу. (Завжди слід звертати увагу на те, який нижній край печінки: нерівний і щільний може вказувати на цироз або гепатоцелюлярну карциному, рівну і хворобливу - ознаку гострого гепатиту.)

Причини гепатомегалії

Гострі запальні процеси: вірусний гепатит, алкогольний гепатит, лікарський гепатит (наприклад, передозування парацетамолу).
Венозний застій: серцева застійна недостатність, недостатність тристулкового клапана, констриктивний перикардит. Синдром Бадда-Кіарі
Об'ємні утворення: полікістоз, прості кісти, аденома, гепатоцелюлярна карцинома, метастази, амебіаз, абсцес печінки, гемангіома, паразитарні кісти (ехінококоз, альвеококоз).
Хвороби накопичення: хвороба Гоше, гістіоцитоз X,амілоїдоз
Жирова дистрофія печінки: алкогольна хвороба печінки та НАЖХП.
Хвороби крові: серповидноклітинна анемія (секвестрація), таласемія (зктрамедулярний гемопоез), мієлопроліферативні захворювання, малярія.
Гранулематозний гепатит.

Перкусію краще провести одразу після пальпації печінки, а не після пальпації всіх областей живота. Перкуторно завжди визначають верхню межу печінки (в нормі вона за середньоключичною лінією не більше, ніж на 12 см вище за реберну дугу, оскільки діафрагма, наприклад при емфіземі легень, може віддавлювати печінку вниз і при цьому створюється хибне враження гепатомегалії. Щоб виявити сплено-мегалію Глибоку пальпацію починають від правої здухвинної області, також поступово переміщаються до реберної дуги, цього разу до лівої Пропальпувати селезінку вдається, коли вона збільшиться не менше ніж удвічі.

Ознаки, що дозволяють відрізнити селезінку від нирки, такі:

Не можна завести руку поверх органу.
Селезінка переміщається з дихальними рухами.
Іноді вдається пропальпувати вирізку селезінки.
Селезінка не «балотує», як нирка.
У хворих із спленомегалією іноді вдається виявити тупість над областю селезінки (дев'яте міжребер'я по середньоключичній лінії).
Щоб пропальпувати збільшену нирку, однією рукою натискають у підребер'ї (ліве або праве), а іншу підкладають під бік пацієнта з відповідного боку. Рукою, підкладеною під тулуб, сильно піддавлюють назустріч іншій руці, і якщо нирка збільшена, відчувається балотування.
Щоб виявити асцит, перкусію слід розпочинати з лівого боку. Якщо у цій галузі звук явно тимпанічний, подальший пошук асциту втрачає сенс. Якщо звук тупий, перкутують до середньоїлінії, де він повинен ставати дзвінким. Хворого потрібно попросити повернутися на правий бік, почекати 30 с і потім перкутувати у зворотному напрямку від середньої лінії до лівого боку. Наголошують, як переміщається зона тупості. Поки хворий перебуває у колишньому становищі на боці, пальпація у лівому підребер'ї може виявити спленомегалію.
Крім пальпації печінки, селезінки та нирок окремо велике значення має загальна глибока пальпація живота. Пальпують здухвинні ділянки, епігастральну ділянку та навколопупкову зону. У худих людей легко промацати сигмоподібну кишку.
Вивченню підлягають усі грижові утворення. За потребою проводять пальцеве ректальне дослідження. У молодих чоловіків за наявності болю в центрі живота необхідно обстежити мошонку, щоб не пропустити перекрут яєчок.
Аускультація - важливий етап в обстеженні хворого з гострим запором і болем у животі. При аускультації звертають увагу на ознаки кишкової обструкції (дзвінкі кишкові шуми) та кишкової непрохідності (відсутність кишкових шумів). Дуже рідко вдається почути грубі тони, що виникають у ниркових артеріях або шуми, зумовлені гепатоцелюлярною карциномою.

Причини спленомегалії

Портальна гіпертензія6 мієлопроліферативні захворювання: мієлофіброз, хронічний мієлолейкоз.
Лейкози, лімфоми, гемоглобінопатії: серловидноклітинна анемія, таласемія.
Синдром тропічної спленомегалії,
Хвороби накопичення: хвороба Гоше, амілоїдоз.
Інфекції: EBV, малярія, лейшманіоз, шистосоматоз.

Пальцеве ректальне дослідження

Традиціоналісти стверджуватимуть, що пальцеве ректальне дослідження — один із головних етапів якісного загального обстеження, такий же важливий, як вимірювання артеріального тиску.Однак так само, як маркери пухлин бувають поганим скринінговим інструментом без клінічних показань, коефіцієнт корисної дії дуже приблизного методу - ректального дослідження - низький, а майже для всіх хворих ще й неприємний. Проте його не можна уникнути, і аргумент, що одного з двох долає збентеження (лікаря чи пацієнта), не слід брати до уваги в тих випадках, коли пальцеве ректальне дослідження обіцяє встановити причину патології (наприклад, невідому раніше причину анемії). Під час дослідження доцільно попросити бути ще однією людиною.

Дослідження необхідно провести правильно:

Укладіть хворого на лівий бік.
Подушечкою вказівного пальця правої руки в рукавичці з нанесеним гелем потрібно натиснути за анальним отвором. Це сприяє розслабленню анального сфінктера та полегшує проведення пальця.
Не можна грубо "вставляти" палець під прямим кутом - це викличе рефлекторне скорочення ануса, і якщо не зробить пацієнтові боляче, то може здатися несподіваним.
Одночасно огляньте перианальну зону. При цьому можна виявити гіпертрофовані анальні сосочки, свищі та абсцеси.