Оцінка виживання та летальності - Omnibus rebus, Борис Бікбов
До найбільш важливих показників, які характеризують якість надання медичної допомоги, відносяться летальність і виживання, коротка інформація про розрахунок та інтерпретацію яких проведено в цій статті.
Летальність відбиває частку померлих хворих. Існує два способи розрахунку летальності. Перший спосіб - визначення відсотка померлих від загальної кількості пацієнтів, що пролікували. Відсоток померлих легко розрахувати, проте це призводить до заниження реальних показників летальності у хворих з малими термінами спостереження та високою смертністю, до яких належать і хворі на ЗПТ. Іншим способом вираження летальності є визначення кількості померлих хворих у перерахунку на сумарний термін їхнього спостереження. У цьому випадку він виражається у кількості померлих хворих на 100 або 1000 пацієнто-років спостереження, і цей показник найбільш точно відображає реальну картину летальності у хворих на ЗПТ.
Відмінності розрахунку летальності цими способами демонструє наступний приклад (рис. 1). На рис. 1а відбито тривалість спостереження 10 хворих, які лікувалися програмним гемодіалізом у 2003 р. З них протягом року померли 3 особи, і, таким чином, летальність склала 30,0% (100*3/10=30%). Однак слід враховувати, що частина пацієнтів на діалізі перебували під наглядом протягом неповного року. Так, пацієнт 1 почав лікування на початку лікування ГД 2/2/2003 і знаходиться на ГД по сьогоднішній день; т.ч. термін його спостереження 2003 р. становив 11,1 міс (332 дня). Пацієнт 2 почав лікування ГД 1998 р. і продовжує його досі, т.ч. 2003 р. він спостерігався протягом 12 міс. Пацієнт 3 почав лікування ГД 16/3/2003 і помер 25/11/2003; т.ч. термін його спостереження 2003 р. становив 8,5 міс (254 дня). Пацієнт 4 почав лікування ГД у 1999 р., а 30/4/2003 йому було виконанотрансплантація нирки; т.ч. термін його спостереження 2003 р. становив 4 міс (119 днів), тощо. Сумарний термін спостереження хворих, дані про які відображені на рис. 1а, становив 2641 день, чи 7,2 року. При цьому зареєстровано 3 смерті, т.ч. у перерахунку на 100 пацієнто-років летальність склала 41,7/100 пацієнто-років (100*3/7,2=41,7).
Звернемося тепер до мал. 1б, на якому відбито тривалість спостереження ще 10 хворих, вісім з яких мають таку ж історію лікування, а двоє (виділені жирним шрифтом на рис. 1б) - більш короткі терміни спостереження. Сумарний термін спостереження в даному випадку становитиме 6,4 роки, а кількість померлих (3 пацієнти) залишиться такою самою. Тоді летальність у відсотках залишиться незмінною – 30,0%, а летальність у перерахунку на 100 пацієнто-років дуже істотно зміниться і становитиме 46,9/100 пацієнто-років (100*3/6,4=46,9).
Мал. 1. Летальність хворих на програмному гемодіалізі у двох групах (пояснення див. у тексті)
Стосовно українського регістру ЗПТ різницю між цими способами розрахунку летальності не менш істотні. До групи українського регістру були представлені індивідуальні дані щодо 5755 хворих, які перебували протягом 2003 року на програмному гемодіалізі. Сумарний термін їх спостереження 2003 р. становив 4822,7 року. За час знаходження цих хворих на програмному гемодіалізі померло 468 пацієнтів. Відповідно, летальність у відсотках склала 8,1% (100*468/5755=8,1%), тоді як летальність у перерахунку на 100 пацієнто-років склала 9,7/100 пацієнто-років.
Необхідно ще раз підкреслити, що показник летальності у перерахунку на 100 пацієнто-років, незважаючи на дещо складнішу методику розрахунку, адекватно відображає реальну картину летальності хворих на ЗПТ. Тому в цьому звітівсі показники летальності наведено саме у перерахунку на 100 пацієнто-років.
Найчастіше виживання оцінюється методом Каплана-Майера, графічне уявлення якого наведено на рис. 2. Кількість хворих початку спостереження приймається за 100%. Кожна «ступінь» на кривій виживання відображає смерть пацієнта, і після кожної смерті відсоток хворих на графіку зменшується. Знаками плюс на рис. 2 відзначені цензуровані хворі. Цензуровані хворі дещо ускладнюють сприйняття кривих виживання, і тому зазвичай не відбиваються на графіках. У цьому звіті цензурованих хворих на кривих Каплана-Майєра також не зазначено. Виживання залежить як від кількості померлих на даний момент хворих, так і від загальної кількості пацієнтів, які перебувають у даний час під наглядом. Тому виживання може бути розрахована будь-якої миті часу. Так, однорічне виживання хворих на рис. 2 становила 91,0%, а дворічна – 87,8%.
Мал. 2. Крива виживання Каплана-Майєра (докладніше див. у тексті)