Онкологія – пухлини – рак - Пухлини глотки - Злоякісні пухлини ротоглотки
Злоякісні пухлини ротоглотки
Виділяють такі анатомічні області та частини ротоглотки:
1. Передня стінка (мовно-надгортана область): а) корінь язика (задня частина язика до валикоподібних сосочків або задня третина); б) валлекула. 2. Бічна стінка: а) мигдалина; б) мигдаликова ямка і складка зіва; в) язично-миндаликова борозна. Задня стінка. 4. Верхня стінка: а) нижня поверхня м'якого піднебіння; б) язичок.
Злоякісні пухлини ротоглотки займають друге місце за частотою народження серед пухлин глотки (30-35%). Новоутворення найчастіше розвиваються в області піднебінних мигдаликів (63,7-85%), рідше в області кореня язика та м'якого піднебіння (10-26%), задньої стінки глотки (5-9,1%). Переважна гістологічна форма пухлин ротоглотки - плоскоклітинний рак та його різновиди. Основна клінічна форма зростання – інфільтративно-виразкова. Для сарком більш характерний екзофітний ріст. Особливості метастазування злоякісних новоутворень ротоглотки визначаються локалізацією, поширеністю та морфологічною будовою пухлини. Найбільш рано метастазами уражаються регіонарні та віддалені лімфатичні вузли у хворих з лімфоепітеліомою та лімфосаркомою.
Міжнародна гістологічна класифікація злоякісних пухлин ротоглотки є спільною з такої органів ротової порожнини (див. Пухлини слизової оболонки порожнини рота).
Міжнародна класифікація за системою TNM
Класифікація відноситься лише до раку. Діагноз має бути підтверджений гістологічно.
Т — первинна пухлина: Тх — недостатньо даних для оцінки первинної пухлини, Т0 — первинна пухлина не визначається, Tis — преінвазивна карцинома, Т1 — пухлина до 2 см у найбільшому вимірі, >Т2 - пухлина до 4 смнайбільшому вимірі, Т3 - пухлина більше 4 см у найбільшому вимірі, Т4 - пухлина поширюється на сусідні структури: кістка, м'які тканини шиї, глибокі (зовнішні) м'язи язика, нижню щелепу, тверде небо, горло.
N/pN - регіонарні лімфатичні вузли: N/pNx - недостатньо даних для оцінки стану регіонарних лімфатичних вузлів, N/pN0 - немає ознак метастатичного ураження регіонарних лімфатичних вузлів, N/pN1 - метастази в одному лімфатичному вузлі на стороні ураження, до 3 см і менше у найбільшому вимірі, N/pN2 - метастази в одному або декількох лімфатичних вузлах на стороні ураження, до 6 см у найбільшому вимірі або метастази в лімфатичних вузлах шиї з обох сторін або протилежної сторони , до 6 см у найбільшому вимірі: N/pN2a - метастази в одному лімфатичному вузлі на стороні ураження, до 6 см у найбільшому вимірі, N/pN2b - метастази в декількох лімфатичних вузлах на стороні ураження, до 6 см у найбільшому вимірі, N/pN2c - метастази в лімфатичних вузлах з обох сторін або з протилежного боку, до 6 см у найбільшому вимірі, N/pN3 - метастаз у лімфатичному вузлі, більше 6 см у найбільшому вимірі.
М - віддалені метастази: Мх - наявність віддалених метастазів не може бути оцінено, М0 - немає віддалених метастазів, M1 - віддалені метастази.
Угруповання по стадіях
Діагностика включає збір анамнезу, огляд та пальпацію органів ротоглотки та шиї, інструментальне обстеження (орофарингоскопія, епіфарингоскопія, передня та задня риноскопія, отоскопія), УЗД, рентгенологічне дослідження (комп'ютерна та ЯМР-томографія) та морфологічну віру.
Злоякісні пухлини піднебінної мигдалики
клініка. Рак піднебінної мигдалики - найчастіша пухлинаротоглотки (65,7-85%). У початковій стадії розвитку пухлина виглядає як екзофітна горбиста освіта. Скарги на незручність при ковтанні і болю з'являються трохи пізніше, коли пухлина, як правило, виразка і інфільтрує навколишні тканини (м'яке небо, корінь язика).
Лімфоепітеліома (пухлина Шминке), лімфосаркоми та низькодиференційовані форми раку частіше спостерігаються у осіб молодого віку.
При лімфоепітеліомі піднебінної мигдалики визначається збільшена, щільна мигдалина з розтягнутою гіперемованою слизовою оболонкою. Згодом пухлина покривається виразками.
Лімфосаркоми піднебінної мигдалики становлять до 70% аналогічних пухлин глоткового кільця. Пухлина росте екзофітно і швидко інфільтрує навколишні тканини. Перебіг поширених лімфосарком супроводжується симптомами інтоксикації (підвищення температури тіла понад 38 0С, лихоманка, нічні поти та ін.).
Для всіх форм пухлин мигдалики характерно раннє регіонарне лімфогенне метастазування (50-80%), лімфосаркома найчастіше метастазує у кістковий мозок (40%) та шлунок (30%), лімфоепітеліома – у легені, печінку та інші органи шлунково-кишкового тракту.
Лікування. Лікування раку піднебінних мигдаликів переважно променеве. Використовують дистанційну гамма-терапію у сумарній осередковій дозі 60-70 Гр. Опромінювання проводять із двох бічних полів, розміри яких визначаються поширенням пухлини. До зони опромінення обов'язково включають регіонарні лімфатичні вузли шиї з обох боків. Профілактичне опромінення регіонарних лімфатичних вузлів на боці локалізації первинного вогнища виробляють у тих випадках, якщо пухлина не поширилася на основу мови або на середину м'якого піднебіння. Хірургічне втручання виконують за наявності невеликої залишкової пухлини та клінічновизначуваних метастазів на шиї. У цих випадках можна провести додаткове внутрішньотканинне опромінення (35-40 Гр), яке слід починати через 4-6 тижнів після завершення дистанційної променевої терапії.
Лікування лімфосарком хіміопроменеве. Найбільш часто використовують схеми, що включають циклофосфан, вінкрістин, метотрексат, 6-меркаптопурин, цитарабін і преднізолон (СОР, CHOP, СОРР, MAP та ін.). При лікуванні лімфосарком І стадії на першому етапі показано променеву терапію. При ІІ стадії проводять 2-3 цикли поліхіміотерапії до початку променевої терапії та 2-3 після її завершення (сумарно 6 курсів). Лікування лімфосарком III та IV стадії переважно хіміотерапевтичне. Променеву терапію використовують як додатковий метод лікування первинного вогнища та регіонарних метастазів.
У системі комплексного лікування лімфоепітеліоми може застосовуватися наступна схема: адріаміцин – 50 мг/м 2 внутрішньовенно у 2-й день, вінкрістин – 1,2 мг/м 2 внутрішньовенно у 1-й день, метотрексат – 30 мг/м 2 внутрішньовенно у 3 -й день з інтервалами між курсами 3 тиж.
Хіміопроменеве лікування лімфосарком призводить до дворічної ремісії у 54-76% пацієнтів.
Рак кореня мови
клініка. Перші симптоми раку кореня язика проявляються почуттям незручності при ковтанні. Характерна його особливість — тенденція до швидкого інфільтративного зростання та раннього лімфогенного метастазування (60%). Екзофітна форма зростання більш характерна для циліндром і аденокарцином, що розвиваються з малих слинних залоз. У міру прогресування захворювання порушується рухливість язика, з'являються болі при ковтанні та поперхуванні. Пухлина може інфільтрувати язичні ямки та надгортанник.
Лікування. Переважним методом лікування пухлин кореня язика є дистанційна або поєднана променева терапія. Дистанційнугамма-терапію проводять з двох протилежних щелепно-підщелепних полів у сумарній осередковій дозі 70-75 Гр. Регіонарні лімфатичні вузли, що не входять до зони опромінення первинного вогнища, опромінюють із додаткових полів. Застосування брахітерапії на другому етапі поєднаної променевої терапії у зв'язку з набряком мови, що розвивається, вимагає виконання превентивної трахеостомії. За наявності метастазів високодиференційованого раку в шийних лімфатичних вузлах через 3-4 тижні після завершення радикальної променевої терапії проводять шийну фасціально-футлярну лімфаденектомію на стороні ураження. Метастази низькодиференційованого раку лікують променевим методом (60-65 Гр).
При комбінованому лікуванні через 3-4 тижні після передопераційного курсу променевої терапії виконують електрохірургічне висічення ураженої половини язика до надгортанника, частини дна порожнини рота та бічної стінки глотки з одномоментним фасціально-футлярним висіченням клітковини шиї. Операцію завершують накладенням тимчасової трахеостоми. При клінічно не визначуваних метастазах лімфаденектомію можна виконати через 3-4 тижні після видалення первинного вогнища. Елективна профілактична диссекція шийних лімфатичних вузлів може відігравати велику роль у визначенні стадії захворювання та тим самим показати необхідність проведення ад'ювантної променевої терапії.
Хіміотерапію використовують в основному як неоад'ювантну дію при поширених та низькодиференційованих формах раку кореня мови або паліативне лікування при неефективності інших методів.
Рак м'якого піднебіння
клініка. Більшість злоякісних новоутворень м'якого піднебіння виникають на його передній поверхні. Пухлини цієї локалізації швидко покриваються виразками і викликають болі при ковтанні. Поширені та глибоко інвазуючі раки можутьдосягати превертебральної області, інфратемпоральної ямки, основи черепа. Регіонарні метастази виявляються у 30-44% хворих. При розташуванні пухлини на серединній лінії відзначається двостороннє метастазування шийні лімфовузли (15%).
Лікування. Основний метод лікування – променева терапія. Об'єм опромінюваних тканин включається первинне вогнище, заглоткові і шийні лімфатичні вузли з обох сторін. Диссекція шийних лімфатичних вузлів рекомендується у випадках, якщо метастази у лімфатичних вузлах не зменшились протягом 6 тижнів після завершення опромінення. При поширених пухлинах або при переході процесу з неба на мову, а також у випадках великого метастазування в регіонарні лімфатичні вузли комбіноване лікування (променева терапія + операція).
Показники п'ятирічної виживання при пухлинах м'якого піднебіння і піднебінних дужок становлять 60-70% і варіюють від 80-90% при I-II стадіях до 30-60% при III-IV стадіях захворювання (Garry L. Claiman, 1997). Найчастіше причиною неефективного лікування є місцево-регіонарні рецидиви.