Операції при прободенні матки
 |  |  |
Перевагу слід все ж таки віддатичеревосіченню, техніка якого більш доступна широкій масі лікарів. Черевосічення дозволяє провести більш ретельний огляд всіх органів черевної порожнини, а при підозрі на їх ушкодження, а також при гематомах у широкій зв'язці,лапаротомія є методом вибору.
Розкривши черевну порожнину, виробляють ретельний огляд матки і, відновивши її порушену цілість, приступають до огляду сальника та кишкових петель. При підозрі на наскрізне пошкодження кишечника краще спочатку оглянути кишечник і відновити цілість кишкових петель, вивівши пошкоджену петлю з черевної порожнини і обклавши її серветками.
Найчастіше перфораційний отвір стінки матки зашивають. Якщо краї отвори рвані, то їх попередньо січуть ножицями і зашивають у два поверхи вузлуватими кетгутовими швами. Після цього вшитий прободний отвір, розташований на передній стінці, прикривають очеревиною міхурово-маткового заглиблення, яка під час вагітності пухко з'єднана з сечовим міхуром і дужерухлива. З цією ж метою (якщо прободний отвір розташовано у верхній частині тіла матки) можна використовувати передній лист широкої зв'язки або круглі зв'язки. При розташуванні перфораційного отвору на задній стінці (якщо його ушивання було важким, шви прорізувалися) для його ізоляції від черевної порожнини можна скористатися шматком сальника резецированного. Останній декількома швами підшивається до стінки матки, прикриваючи як латкою ділянку, де розташований вшитий прободний отвір. Під очеревину область зашитого прободного отвори вводять разову дозу розчину антибіотика, обраного даної хворий. І. І. Яковлєв рекомендує вводити антибіотик у стінку матки протягом шва.
Якщо передбачається прободний отвір зашити, то порожнина матки попередньо повинна бути випорожнена від залишків плодового яйця. У більшості випадків вишкрібання матки роблять з боку черевної порожнини через перфораційний отвір, при. необхідності дещо збільшивши останнє невеликим розрізом. У тих же випадках, коли перфораційний отвір веде в підочеревинний простір або його розміри дуже малі, спорожнення матки можна зробити через піхву. Вишкрібання виконує один з помічників, а оператор з боку черевної порожнини контролює його дії, утримуючи матку рукою і обклавши її марлевими серветками. Вишкрібання матки після її зашивання і закриття черевної порожнини не слід застосовувати - воно небезпечне, так як можна порушити цілість швів і повторно прокинути маткову стінку. Вибирати метод випорожнення матки слід з урахуванням віку жінки та її майбутньої дітородної функції, не застосовуючи у відповідних випадках спеціальні розрізи маткової стінки або додаткове розсічення невеликого прободного отвору. Випорожненняматки в подібних випадках доцільніше зробити, застосувавши вишкрібання через піхву під час контролю з боку черевної порожнини.
За наявності гематоми в підочеревинному просторі, найчастіше між листками широкого зв'язування, одні акушери воліють видаляти матку, інші дотримуються протилежної думки. На нашу думку, видалення матки при невеликих гематомах є необґрунтованим, а при великих крововиливах це питання слід вирішувати індивідуально. Якщо після видалення крові вдається добре здійснити гемостаз, то немає ознак вираженої. інфекції та великих пошкоджень маткової стінки, - видаляти матку немає підстав.
При випробуваннях матки, ускладнених утворенням гематоми, проводиться черевосічення. Розкривши черевну порожнину і визначивши розташування гематоми в підочеревинному просторі, розсікають над нею очеревину, у розріз вводять пластинчасті, дзеркала і розводять краї рани. Найчастіше над гематомою розсікають передній лист широкої зв'язки, проводять розріз між трубою і круглою зв'язкою в напрямку від матки до стінки таза. При потребі такий розріз можна збільшити, проводячи його зовні від воронкотазової зв'язки. І. Л. Брауде рекомендує попередньо перев'язати воронкотазову зв'язку, пожертвувавши придатками однієї сторони, а потім розсікти передній листок широкого зв'язування аж до сечового міхура. У цьому виникає необхідність при великих гематомах, що доходять до ниркової області. Якщо гематома розташовується в міхурово-маточному заглибленні, то розсікають очеревину перекладної складки між маткою та сечовим міхуром, збільшуючи розріз у бік широких зв'язок.
Після розтину очеревинного листка марлевими кульками, захопленими в затискач, видаляють згустки крові, захоплюють і перев'язують судини, що кровоточать. Обколювання кровоточивихмісць необхідно проводити обережно, стежачи за тим, щоб не поранити сечоводу. З цією метою найкраще після видалення гематоми простежити перебіг сечоводу та маткових судин, а потім перев'язати останні, якщо вони пошкоджені. При неможливості зупинити кровотечу в просоченої кров'ю параметральній клітковині доводиться йти на перев'язування маткової артерії біля її відходження від підчеревної або перев'язувати останню. У двох хворих при великих гематомах, що виникли в результаті прориву матки і поранення маткової артерії, нам вдалося зупинити сильну кровотечу тільки перев'язкою підчеревної артерії, так як спроби відшукати пошкоджену маточну артерію виявлялися безуспішними, а кровотеча при цьому набула профузного характеру. Підчеревну артерію обережно, щоб не пошкодити вени, виділяють з клітковини протягом 3-4 см, починаючи від біфуркації загальної здухвинної артерії і поступово йдучи донизу. Після цього тупою голкою Дешана підводять під артерію товсту шовкову лігатуру і судину перев'язують, але в жодному разі не перерізають (!).
Хворим, у яких прорив матки ускладнений інфекцією, є великі руйнування стінки матки або поранення маткових судин з утворенням великої гематоми, а також проникні поранення кишечника, сечового міхура, апендикса, показано видалення матки. Придатки матки, якщо вони не пошкоджені, потрібно залишати. Особливо дбайливо слід ставитись до збереження яєчників.
Зазвичай при ускладненому прободении матки виробляють екстирпацію матки, що попереджає від повторних надходжень інфекції з матки і створює найкращі умови. дренування підочеревинних просторів. Екстирпацію матки проводять і за відсутності ознак інфекції, якщо є великі розриви шийки з утворенням великихгематом у параметрах. При локалізації таких самих пошкоджень у ділянці тіла матки достатньо провести надвохвальних ампутацію матки. При екстирпації чи ампутації матки відпадає необхідність видаляти залишки плодового яйця.
Екстирпацію перфорованої матки роблять, як правило, за наявності злоякісних новоутворень (рак, хоріонепітеліома, деструюючий міхуровий замет). При пробудженні матки, ускладненому перитонітом, хвора може бути в такому тяжкому стані, що не перенесе екстирпацію матки, тоді краще обмежитися лише розкриттям черевної порожнини і дренувати її через заднє склепіння і черевну рану, забезпечивши відтік гною і створивши умови для застосування перитонеотіал (Див. розділ «Перитоніт»).
При кожному прободении матки, особливо якщо є ускладнена перфорація, необхідно провести ретельний огляд органів черевної порожнини, щоб виявити пошкодження кишечника, його брижі або сальника. Весь тонкий кишечник, петля за петлею, пропускають між пальцями та оглядають разом із брижею. Після цього проводять огляд сліпої кишки з апендиксом, сигми та видимої з боку черевної порожнини частини прямої кишки. Потім оглядають сальник, пошкодження якого може супроводжуватися кровотечею.
Якщо кишкова петля розірвана на значному протязі або відірвана від брижі, доводиться застосовувати резекцію пошкодженої ділянки. При вилученні пошкодженої кишки через перфораційний отвір у піхву і якщо вона підлягає резекції, її не слід витягувати ні до, ні після резекції, щоб не забруднити черевну порожнину.
Д. О. Отт (1929) рекомендує не вправляти витягнуту у піхву та пошкоджену кишку, щоб не забруднити черевну порожнину і не розшукувати потім між петлямикишечника ця ушкоджена ділянка. Bumm (1905) радить резецированную частину кишки залишати в матці і витягати її через піхву.
Невеликі проникні ушкодження кишечника вшивають вузлуватими шовковими швами за допомогою круглої (кишкової) голки. Шви слід накладати в поперечному напрямку по відношенню до кишкової трубки, щоб не викликати звуження просвіту останньої. При пошкодженні тільки серозного покриву або серозно-м'язового шару кишки ранові поверхні також слід ушити за допомогою вузлуватих шовкових швів. Кровоточиві судини сальника або брижі потрібно обережно обколоти і перев'язати. При цьому слід обережно проводити голку, минаючи судини, оскільки поранення останніх, особливо в брижі, викликає гематому, що швидко наростає.
При обстеженні черевної порожнини слід звертати увагу і видалення частин плодового яйця, якою при перфорації могли туди потрапити.
Перед закриттям черевної порожнини в неї та в параметральну клітковину вводять антибіотики та зашивають черевну рану. При перитоніті дренують черевну порожнину через піхву та розрізи черевної стінки. Для дренажу слід користуватися товстими гумовими трубками, через які в післяопераційному періоді краще здійснюється відтік запального ексудату і можна вводити в черевну порожнину антибіотики.
У післяопераційному періоді хворим із перфорацією матки призначають переливання крові, серцеві засоби, антибіотики. При перитонеальних явищах дуже гарний ефект має введення краплинним методом великих кількостей кровозамінних рідин (до 2 і більше літрів) з додаванням 250-500 мл крові.
Таким чином, у кожному окремому випадку при операції індивідуально вирішується питання залишити або видалити перфоровану матку з огляду на вік.жінки, наявність у неї дітей, широкість ушкодження матки, наявність гематоми, ушкоджень інших внутрішніх органів та ознак інфекції.
Невідкладна допомога в акушерстві та гінекології, Л.С. Персіанінов, Н.М. Расстригін, 1983р.