Операції з приводу атипових міом матки
Видалення міоматозної матки через піхву. Підготовка операційного поля. Якщо цю операцію проводять при підслизовій міомі, що народжується (фіброзному поліпі), то особливо важливе значення має дезінфекція операційного поля. Зовнішні статеві органи дезінфікують, як завжди; сечу спускають катетером. Дезінфекція ж піхви і міоми, що народжується або вже народилася, вимагає особливої ретельності і забирає досить багато часу. Застосовувати для дезінфекції піхви спринцювання у випадках не можна. Можна, мабуть, допустити промивання піхви через матковий наконечник з подвійним струмом, але і це не зовсім безпечно, тому що промивна рідина може все ж таки проникнути в матку і навіть затриматися між підслизовими вузлами. Тому ми вважаємо за краще всю очищення і дезінфекцію піхви і пухлини проводити в дзеркалах тільки за допомогою тупферів (3-4 тупфери, змочені в спирті, і стільки ж тупферів, змочених йодною настойкою). Тупферами намагаємося обійти пухлину з усіх боків. Крім того, вузьку смужку марлі, також рясно змочену йодною настойкою, вводимо на зонді через матковий канал вщент пухлини або її ніжки. Цю маніпуляцію повторюємо також кілька разів. Під час підготовки змінюємо дзеркала у міру їхнього забруднення.
Якщо пухлина вже народилася у піхву і закрила собою матковий зів, то після обробки піхви та пухлини ми відкручуємо пухлину, захопивши її однією або двома парами міцних щипців. Омертвіла пухлина іноді рветься і її доводиться видаляти частинами. Після видалення пухлини можна, захопивши шийку матки щипцями, протерти кілька разів шийковий канал смужкою марлі, змоченою йодною настойкою та введеною в канал на зонді. Тільки після такої підготовки розпочинаємо операцію.
Ложкоподібні дзеркала, що вживалися під час підготовки дооперації, що замінюють операційними. Задню ложку замінюють широким та коротким операційним дзеркалом; цим дзеркалом відтягують назад піхву стінку і промежину. Для розсування бічних стінок піхви беруть вузькі дзеркала боковики. Підйомником оголюють переднє вагінальне склепіння.
Техніка вагінальної екстирпації матки. Спочатку проводять скальпелем циркулярний розріз навколо шийки лише на рівні прикріплення вагінальних склепінь. Розріз проходить через усю товщу піхвової стінки.
До поперечного розрізу на передній стінці матки додають ще два бічні розрізи, перпендикулярні першому. Таким чином, спереду виходить клапоть, завдяки чому розріз піхви збільшується і витяг навіть значно збільшеної матки полегшується. Потім відсепаровують сечовий міхур від передньої стінки шийки матки. Відсепарування починається гострим шляхом і продовжується тупим; надалі чинимо, дивлячись за обставинами. Якщо матка стягується вниз легко, то, відсунувши підйомником вгору сечовий міхур, що відсепарує, оголяємо міхурово-маткову складку очеревини, розкриваємо її і, таким чином, закінчуємо передню кольпотомію. Якщо чомусь відразу не вдається знайти міхурово-маточну складку, то затримуватися на цьому моменті не слід, тому що при подальшому розсіченні передньої стінки шийки складка очеревини розкриється сама собою.
Розтин очеревини прямокишково-маткового поглиблення через заднє вагінальне склепіння у тих випадках, коли порожнина матки, ймовірно, інфікована (некроз підслизового вузла), ми воліємо виробляти в останню чергу, і тому спочатку відсікаємо матку від параметрів. Для цього асистент сильно відтягує шийку матки убік та вниз; інший помічник «боковиком» відсуває бічну стінку піхви в протилежний бік. Розсічену стінкубічного піхвового склепіння пальцем або тупфером відсуваємо вгору, завдяки чому оголюється основа параметрія, яку ми спочатку захоплюємо затискачем і перев'язуємо, а потім перерізаємо. У момент розтину основи параметрія, т. е. кардинальної зв'язки, можна ясно відчути, що на цій стороні матка почала краще піддаватися стягуванню вниз. Після розтину кардинальної зв'язки та іншого боку низведение шийки ще більше полегшується, у вагінальному розрізі з'являється вищележачий відрізок маткового ребра і на ньому можна ясно розрізнити низхідні гілки маткових судин. Судини захоплюють двома затискачами, між якими їх перерізають, після чого верхній затискач замінюють лігатурою, а нижній залишають на матці для того, щоб запобігти зворотній кровотечі з матки. Можна перев'язати судини та не накладаючи на них основний затискач. Але контрклему ми обов'язково накладаємо до того, як лігатура зав'язана, або після того, як судини перерізані. Те саме проробляємо і з іншого боку. Таким чином, шийка матки поступово відсікається від основи широких зв'язок, що значно полегшує подальше вилучення тіла матки через переднє зведення піхви. Якщо міхурово-маточна складка очеревини досі ще не була розкрита, її розкриваємо тепер.
Якщо матка лише трохи збільшена, її витягують повністю через передній вагінальний склепіння. Для цього асистент відтягує матку вниз до тих пір, поки оперуючий не захопить тіло матки, що вставилося нижнім сегментом у розріз (підйомник попередньо вставляється в черевну порожнину через розріз переднього склепіння). Потім знімають з шийки щипці, якими вона зводилася (попередньо через губу маточного зіва проводять лігатуру, залишаючи довгі кінці для того, щоб у потрібний момент можна було б знову витягтишийку назовні). Шийку матки відсувають вглиб піхви і, потягуючи за кульові щипці, витягують ділянку тіла матки. Наступну ділянку матки захоплюють іншими кульовими щипцями і так продовжують доти, доки не витягнуть всю матку. При вилученні матки палець, введений уздовж тіла матки в черевну порожнину, постійно контролює, чи немає зрощень між маткою та сусідніми органами. Якщо є пухкі спайки, їх розділяють пальцем, щільні ж - розрізають ножицями біля самої поверхні матки неодмінно під контролем ока.
Якщо матка значно збільшена, немає жодного сенсу докладати великих зусиль для того, щоб витягти її з черевної порожнини цілком: це може виявитися неможливим і будуть марно втрачені сили і час, а по-друге, при насильницьких спробах витягти матку через недостатній для її об'єму отвір у піхвовому зводі можна завдати травми, яка ще більше ускладнить перебіг операції. Збільшена матка незрівнянно легше проходить через розріз у вагінальному склепінні, якщо її витягувати не повністю, а після розтину її передньої стінки по середній лінії.
Роблять це так: після того, як сечовий міхур відсепарований від шийки матки, відсувають його вгору, де й утримують витягом. Матковий зів, захоплений двома кульовими щипцями, розсікають прямими ножицями спереду по середній лінії. Розріз продовжують вести по середній лінії передньої стінки шийки матки, поки не розкриється (якщо вона не була попередньо розкрита) міхурово-маточна складка очеревини. В отвір розкритої очеревини вставляють підйомник і розріз продовжують по передній стінці тіла матки, захоплюючи наступною парою щипців вище відрізки маткові стінки. Після цього знімають першу пару щипців, а шию, прошитий лігатурою («тримка»), відсувають дозаду, вглибпіхви, і потім продовжують витягувати розсічену до самого дна матку.
Якщо в матці є великий міоматозний вузол або кілька вузлів, то одного розтину передньої стінки матки може виявитися недостатньо для того, щоб витягти через піхвовий розріз матку разом з пухлиною. У таких випадках, розтинаючи маткову стінку, необхідно попутно видаляти і вузли пухлини. А якщо виявлений вузол такий великий, що повністю його витягти неможливо, слід вдатися до кусання пухлини.
Після того, як міоматозна матка тим чи іншим способом повністю витягнута з черевної порожнини у піхву, приступають до відсікання її від широких зв'язок. Відсікання починають зверху; один затискач накладають на круглу зв'язку, інший - на власну зв'язку яєчника разом із матковою трубою; медіально від них накладають другу пару затискачів як контрклем біля самого ребра матки. Меледу затискачами зв'язки розтинають ножицями. Основні затискачі замінюють лігатурами, залишаючи довгі кінці. Контрклеми залишаються на препараті. З одного боку, наприклад, з лівої, лігатури захоплюють довгими затискачами, але в правої - короткими. Завдяки такому способу можна після видалення матки безпомилково визначити, якій стороні належала лігатура. Матку поступово відсікають по обидва боки від широких зв'язок, причому окремими лігатурами перев'язують висхідні гілки маткових судин. Маточно-крижові зв'язки та очеревину заднього прямокишково-маткового заглиблення перерізають в останню чергу. Препарат видаляють і приступають до перитонізації куксів та закриття черевної порожнини. Спочатку витягають край міхурово-маткової складки очеревини, для чого в черевну рану вводять вказівний палець, звернений долонею до симфізу. Зігнувши палець гачком, виводять назовні задню стінку сечового міхура, покритуочеревиною, пальцем іншої руки відсувають передній клапоть піхви разом із прикріпленою до нього передньою стінкою сечового міхура; в результаті на кінці зігнутого пальця залишається край очеревини, який захоплюють затискачами. Витягти очеревину можна анатомічними пінцетами: ними піднімають край піхвового клаптя, потім витягають стінку сечового міхура, що лежить під ним, і, нарешті, що лежить під ним край очеревини. Задній край очеревини, що прилягає безпосередньо до заднього краю піхвового розрізу, ще легше захопити затискачами.
Потім приступають до перитонізації куксів, що залишилися, і одночасно з цим до зашивання отвору в очеревині. Це роблять в такий спосіб. Першу лігатуру проводять збоку через передній край очеревини поблизу верхньої кукси, що належить до придатків, і далі через задній край очеревини поблизу нижньої кукси, що належить основи широкої зв'язки. Перед тим як хірург зав'яже лігатуру, помічник злегка витягує кукси за довгі кінці лігатур, що з'єднують краї очеревини так, щоб ці кукси знаходилися трохи попереду країв очеревини, що з'єднуються. Після того як лігатура буде зав'язана медіально від кукс, її обводять ще раз навколо кукс і вдруге зав'язують по той бік кукс. Таким чином, ці кукси фіксуються в кутку рани, причому тепер вони лежать позачеревно. Культи протилежної сторони також фіксують позачеревно. Отвір у очеревині, що залишився ще не зашитим, закривають двома-трьома лігатурами. Потім зшивають краї вагінальної рани.
Так як після видалення матки з клітковини може просочуватися незначна кількість крові, то, щоб уникнути утворення хоча б і невеликий гематоми, ми вставляємо між пошитими краями піхвової рани вузеньку смужку марлі - гніт, а піхву тампонуємо марлевою серветкою. Через 8-10 годин видаляютьсятампон та гніт.