Клінічні прояви - Асцит - Захворювання печінки та жовчних шляхів
Початкові ознаки
Асцит може виникнути раптово або поступово розвиватися протягом декількох місяців, супроводжуючись метеоризмом.
Раптова поява асциту спостерігається при печінково-клітинній недостатності, що розвинулася внаслідок кровотечі, шоку, інфекції чи алкогольного ексцесу. Це може бути пов'язано з падінням рівня альбуміну в крові та зменшенням кількості внутрішньосудинної рідини. У хворих з низьким рівнем альбуміну в сироватці різке наростання асциту може бути спричинене закупоркою комірної вени.
При поступовому розвитку асциту прогноз гірший, що, можливо, пов'язане з відсутністю будь-якого певного причинного фактора.
Відбувається поступове збільшення живота, може виникнути задишка.
Обстеження
Шкіра хворих зазвичай має землистий колір, суха, відзначаються ознаки зневоднення та виражена м'язова атрофія. Тонкі кінцівки та збільшений живіт роблять хворого схожим на павука. Виділяють незначний, помірний та напружений асцит.
Причиною збільшення живота є не лише скупчення асцитичної рідини, а й роздуті газом петлі кишечника; особливо помітно випинання бічних контурів живота. Пупок вивернути назовні, відстань від лобкового симфізу до пупка здається зменшеним.
Підвищений внутрішньочеревний тиск сприяє виникненню пупкової, пахвинної, стегнової, а також післяопераційних гриж. Часто спостерігається набряк мошонки.
Розширені вени передньої стінки живота при асциті є портосистемні колатералі. Вони розходяться від пупка у радіальному напрямку та зникають після усунення асциту. Підвищення тиску асцитичної рідини призводить до стискання нижньої порожнистої вени, викликаючи розвиток кавакавальнихколатералей, які прямують по бічній стінці живота від паху до реберної дуги. При лікуванні асциту та зниженні внутрішньочеревного тиску ці колатералі зникають. На шкірі живота можуть утворитися стрії.
Притуплення перкуторного звуку в бічних відділах живота – найбільш ранній симптом асциту, який виявляється при скупченні в черевній порожнині близько 2 л рідини. Локалізація притуплення відрізняється від такої при переповненому сечовому міхурі, пухлини яєчника, вагітності, при яких у бічних відділах живота визначається тимпаніт. При напруженому асциті пропальпувати внутрішні органи важко, але при помірній кількості рідини можна виявити балотування печінки та селезінки.
При велику кількість рідини можна виявити симптом флюктуації. Це пізній симптом напруженого асциту.
Над основами легких перкуторний звук може бути притуплений через зміщення діафрагми догори.
Вторинні прояви
Плевральний випітспостерігається у 6% хворих на цироз печінки, причому в 67% випадків він відзначається праворуч. Асцитична рідина пропотіває у плевральну порожнину через дефекти діафрагми. На користь цього свідчить виявлення плевральної порожнини повітря або міченого 131 I альбуміну після введення їх в асцитичну рідину. Лівосторонній плевральний випіт може бути ознакою туберкульозу.
Правосторонній гідроторакс може спостерігатися і у хворих без асциту, коли негативний тиск у плевральній порожнині, що створюється при диханні, затягує перитонеальну рідину через діафрагмальні дефекти. Усунення асциту призводить до зникнення плеврального випоту. При швидкому накопиченні випоту необхідний торакоцентез. Є повідомлення про успішне застосування транс'югулярного внутрішньопечінкового портосистемного.шунтування за допомогою стентів (ТВПШ).
Випіт у плевральну порожнину може ускладнитися спонтанною емпіємою плеври.
Гіпопротеїнемічнінабрякичасто супроводжують асциту. Додатковим фактором їх виникнення є здавлення нижньої порожнистої вени асцитичною рідиною.
верхівковий поштовх серцязміщується вгору і вліво через підняття діафрагми.
Набухання шийних вен- результат підвищення тиску в правому передсерді та плевральній порожнині внаслідок напруженого асциту та зміщення діафрагми догори. Стійке підвищення тиску в яремних венах, незважаючи на контроль асциту, свідчить про можливу серцеву недостатність.
Асцитична рідина
Діагностичний парацентез(видалення близько 50 мл рідини) необхідний завжди, навіть якщо причина асциту очевидна. Ускладнення парацентезу, включаючи перфорацію кишечника та кровотечу, трапляються рідко.
Концентрація білкарідко перевищує 1-2 г%. Високий рівень білка свідчить про інфікування асцитичної рідини. Синдром Бадда-Кіарі (закупорка печінкової вени) зазвичай (але не завжди) супроводжується високим рівнем білка. При асциті, що розвивається і натомість панкреатиту, також спостерігається високий рівень білка.
Градієнтміж концентрацією сироваткового та асцитичного альбуміну, що перевищує 1,1 г%, вказує на наявність портальної гіпертензії.
Концентрація електролітів аналогічнатакий у позаклітинній рідині.
При посиленому діурезі в асцитичній рідині підвищується концентрація білка та збільшується відносна кількість лейкоцитів (але не нейтрофілів).
Асцитична рідина може бути прозорою або пофарбованою в зелений, солом'яно-жовтий або темно-жовтий колір. Кількість її коливається у широкихмежах (описаний випадок скупчення 70 л асцитичної рідини). Домішка крові зазвичай свідчить про злоякісну пухлину або про нещодавно виконаний парацентез або інвазивне дослідження (біопсія печінки, чреспечінкова холангіографія, ТВПШ).
Хілезний асцитмістить велику кількість жиру, в основному у вигляді хіломікронів. Це рідкісне ускладнення цирозу печінки, що далеко зайшов. Джерелом жиру, ймовірно, є кишкова лімфа.
В обов'язкове дослідження входить визначенняконцентрації білкаікількості лейкоцитів,дослідження мазка з осадутасів асцитичної рідинина виявлення аеробної та анаеробної флори.
Відсоток висіву мікробних культур значно зростає, якщо асцитичну рідину інокулювати в кров'яне середовище відразу після її взяття.
Цитологічне дослідження. Нормальні ендотеліальні клітини можуть нагадувати клітини злоякісної пухлини, що призводить до гіпердіагностики раку.
Швидкість накопичення асцитичної рідини різна і залежить від споживання солі з їжею та функції виділення нирок. Швидкість реабсорбції асцитичної рідини обмежена 700-900 мл на добу.
Тиск асцитичної рідини рідко перевищує тиск у правому передсерді на понад 10 мм рт. ст. При високому тиску асцитичної рідини дискомфорт, що зазнає хворого, є показанням до парацентезу. При надто швидкому видаленні асцитичної рідини може статися вазодепресорна непритомність.
Зниження рівня натрію в крові може виникнути після видалення великої кількості рідини, особливо якщо хворий дотримувався низькосольової дієти. З кожними 7 л асцитичної рідини втрачається близько 1000 ммоль натрію, рівень якого швидко поповнюється рахунок натрію крові, що призводить дозниження його рівня сироватці. Надлишок натрію знову викликає накопичення води.
Аналіз сечі
Кількість сечі зменшена, вона має більш насичений колір та високу осмолярність.
Добове виведення натрію значно знижено і зазвичай не перевищує 5 ммоль, а у важких випадках – 1 ммоль.
Методи візуалізації
На оглядових рентгенограмах черевної порожнини відзначається «матове» тло. Розширення петель кишечника можна прийняти ознаками кишкової непрохідності. Ультразвукове дослідження та комп'ютерна томографія виявляють вільний простір навколо печінки, що дозволяє виявити навіть невелику кількість асцитичної рідини.
Диференціальний діагноз
Асцит при злоякісній пухлині. Можуть спостерігатися симптоми, зокрема і локальні, первинної пухлини. Після парацентезу можна пропальпувати збільшену горбкувату печінку. Вміст білка, а також ЛДГ в високої асцитичної рідини.
Низький сироватково-асцитичний градієнт альбуміну, що не перевищує 1,1 г%, дозволяє припускати наявність пухлини.
Констриктивний перикардит. Діагностичні ознаки включають дуже високий тиск у яремних венах, парадоксальний пульс, звапніння перикарда на рентгенограмах, характерні зміни на електрокардіограмі та ехокардіограмі.
Синдром Бадда-Кіарітакож необхідно виключити, особливо якщо концентрація білка в асцитичній рідині висока.
Пухлина яєчникаможна запідозрити, якщо перкуторний звук у бічних відділах живота звичайний і максимальна опуклість живота звернена допереду і розташована нижче за пупок.
Асцит при панкреатитірідко буває значним. Виникає як ускладнення гострого панкреатиту. В асцитичній рідині дуже високий рівень амілази.
Інфікований асцитприперфорації кишечникахарактеризується низькою концентрацією глюкози та високою концентрацією білка.
Спонтанний бактеріальний перитоніт
- Зазвичай виникає за наявності асциту у хворих на цироз печінки прогностичних груп В і С по Чайлду.
- Клінічні прояви можуть бути відсутніми і кількість лейкоцитів може бути в межах норми
- Концентрація білка в асцитичній рідині зазвичай менше 1 г%
- Зазвичай мономікробна грамнегативна флора
- Необхідно розпочати антибіотикотерапію, якщо в асцитичній рідині кількість нейтрофілів перевищує 250 1 мм 3
- Смертність сягає 50%
- У 69% хворих спостерігається рецидив протягом року
Асцитична рідина може інфікуватись без видимої причини або після парацентезу. Спонтанний перитоніт ускладнює перебіг асциту приблизно у 8% хворих на цироз печінки, особливо часто при тяжкому декомпенсованому перебігу. Найчастіше інфікування відбувається під час госпіталізації. У таких хворих частіше розвиваються шлунково-кишкова кровотеча та ниркова недостатність, що потребують термінового хірургічного чи консервативного лікування.
Інфікування відбувається гематогенним шляхом і в 90% випадків спричинене одним збудником, зазвичай кишкової групи. Проникненню мікробів у кров сприяє порушення проникності кишкової стінки при цирозі. У брижових лімфатичних вузлах виявляються бактерії. Захисні механізми при цирозі печінки порушені, бактерицидна активність асцитичної рідини знижена. Пригнічена також функція ретикулоендотеліальної системи. При алкоголізмі порушується функція нейтрофілів. Асцитична рідина стає сприятливим середовищем для зростання бактерій, дефіцит опсонінів порушує нормальнийфагоцитоз. Опсонічна активність асцитичної рідини прямо пропорційна кількості білка, тому спонтанний бактеріальний перитоніт частіше виникає при концентрації білка менше 1 г%.
Перитоніт, викликаний полімікробною флорою, зазвичай розвивається як ускладнення парацентезу, перфорації або дилатації товстої кишки або за наявності вогнища інфекції в черевній порожнині.
Кількість нейтрофілів в асцитичній рідині перевищує 250 в 1 мм 3 в посіві виявляють зростання бактерій. Спонтанний бактеріальний перитоніт можна запідозрити у тих випадках, коли у хворого на цироз печінки різко погіршується стан, особливо при появі ознак енцефалопатії. У хворих, які раніше не мали асциту, може спостерігатися блискавична форма спонтанного бактеріального перитоніту. Рівень білка в асцитичній рідині менше 1 г/мл та високий рівень білірубіну у сироватці незалежно передбачають розвиток спонтанного бактеріального перитоніту. Особливо великий ризик у хворих з кровотечею з варикозно-розширених вен або у бактеріальний перитоніт, що перенесли раніше. Основні симптоми – висока лихоманка, біль у животі та болючість черевної стінки, лейкоцитоз. Однак вони можуть бути відсутніми, і підтвердити діагноз можна лише після аналізу асцитичної рідини.
Якщо кількість нейтрофілів перевищує 250 в 1 мм 3 антибіотикотерапію потрібно почати негайно.
Число бактерій в асцитичній рідині невелике. Збудниками найчастіше є Escherichia coli або стрептококи групи D, рідше – менінгокок, Campylobacter foetus та бактерії групи Pasteurella. Анаероби виявляються рідко. При пригніченні імунної системи можуть виявлятися умовно-патогенні мікроорганізми. Посів крові виявляє зростання бактерій у 80% випадків.
Мономікробна обсімененістьасцитичної рідини без збільшення числа нейтрофілів може зникнути і без лікування, але іноді можливий розвиток спонтанного бактеріального перитоніту.
Найгірший прогноз спостерігається при значному наростанні рівня білірубіну та креатиніну в крові та вираженому лейкоцитозі.
Лікарняна летальність при спонтанному бактеріальному перитоніті досягає 50%, а у 69% хворих протягом року виникає рецидив, що призводить до смерті 50% з них.
Прогноз залежить від наявності нещодавньої шлунково-кишкової кровотечі, тяжкості інфекції та ступеня печінкової та ниркової недостатності.
Зазвичай ефективним є парентеральне введення цефалоспоринів третього покоління, наприклад цефотаксиму, протягом 5 днів. Пероральні фторхінолони (офлоксацин) дешевші і так само ефективні в більшості випадків.
Рецидивуючий спонтанний бактеріальний перитоніт, якщо немає інших перешкод, є показанням до трансплантації печінки.
(495)50-253-50 -інформація щодо захворювань печінки та жовчних шляхів