Опис хвороби "Перитоніт"
ПЕРИТОНІТ-запалення очеревини, що супроводжується загальними симптомами захворювання організму з порушенням функції життєво важливих органів та систем. Залежно від характеру випоту розрізняють серозний, фібринозний, гнійний, геморагічний, гнильний та каловий перитоніт. Зі збудників частіше висівають мікробні асоціації: стафіло-, стрептококи, кишкову паличку, пневмо- і гонококи та велику групу анаеробів, якій останнім часом приділяється все більшого значення.
Основні причини перитоніту: гострий деструктивний апендицит, прободна виразка шлунка та дванадцятипалої кишки, гострий деструктивний холецистит, дивертикуліт ободової кишки або дивертикуліт клубової кишки (меккелева дивертикула), перфорація пухлини травматичні розриви порожнистих органів при закритій травма живота. Рідше перитоніт розвивається після оперативних втручань. При вступі до черевної порожнини шлункового вмісту, панкреатичних ферментів, жовчі, крові, сечі розвивається хіміко-токсичний перитоніт.
Патофізіологія. Інфекція та вплив токсинів на очеревину призводять до гіперемії, набряку, транссудації рідини в черевну порожнину, фібринозним накладенням на парієтальній та вісцеральній очеревині, що відмежовує запальний процес. За відсутності таких відмежувань токсини та мікроби поширюються по всій черевній порожнині, виникає дифузний перитоніт. За наявності зрощень та спайок запальний процес буде обмежений певною областю черевної порожнини, проте всмоктування токсинів йде через лімфатичну систему, а подразнення нервових закінчень призводить до рефлекторного пригнічення перистальтики кишечника, яке при прогресуванні перитоніту може перейти у повну динамічну кишкову.непрохідність. Секреція рідини у просвіт кишечника при цьому триває, але резорбція її практично відсутня, що призводить до секвестрації рідини у просвіті та стінці кишечника. Для перитоніту характерна значна (4-6 л і більше протягом доби) секвестрація рідини за рахунок стека очеревини, скупчення рідини у стінці та просвіті кишки, черевної порожнини.
Перитонітом призводить до стимуляції багатьох ендокринних органів: протягом 2-3 діб після початку перитоніту відбувається стимуляція коркового шару кори надниркових залоз. Епінефрини призводять до вазоконстрикції, тахікардії та посилень проникності. Секреція альдостерону та антидіуретичного гормону обумовлює наростання гіповолемії, затримку натрію та води. Зменшення обсягу циркулюючої крові та інфекція (вплив екзотоксинів та ендотоксинів) є причинами розвитку змішаного (гіповолемічного та септичного) шоку.
Симптоми, перебіг. Діагноз перитоніту ставлять переважно на підставі клінічної картини захворювання. Обстеження та інтенсивне консервативне лікування не повинні затримувати своєчасне та адекватне хірургічне втручання. Початкові симптоми відповідають основному захворюванню, що призводить до розвитку перитоніту (гострий апендицит, гострий холецистит, дивертикуліт та ін.). На цьому фоні відзначається посилення больового синдрому, біль різко посилюється та швидко поширюється по всьому животу. Мова в початкових стадіях обкладена, волога. Живіт напружений у всіх відділах, різко болючий, симптоми подразнення очеревини позитивні, перкуторна болючість максимальна у зоні первинного вогнища інфекції. Слід визначити печінкову тупість-згладженість або відсутність її - ознака перфорації порожнистого органу.
Клінічні прояви залежить від стадії перитоніту. Виділяють рефлекторну,токсичну та термінальну стадії. У термінальній стадії діагноз особливих труднощів не становить: обличчя Гіппократа, суха (як щітка) обкладена мова. Живіт здутий, напружений та болючий у всіх відділах, позитивні симптоми подразнення очеревини, перистальтика відсутня. Характерні тахікардія, нестабільний артеріальний тиск, олігурія. В аналізі крові – високий лейкоцитоз, зсув Формули вліво. При біохімічному дослідженні – підвищення білірубіну, креатиніну, сечовини (печінково-ниркова недостатність).
Рентгенологічні ознаки; вільний газ під куполом діафрагми (перфорація порожнистого органу), газ в структурах, що анатомічно не містять газу (міжпетльовий або піддіафрагмальний абсцес). Наявність рівнів рідини у тонкій та товстій кишці свідчать про паралітичну кишкову непрохідність. При рентгенологічному дослідженні органів грудної порожнини визначають ателектатичні пневмонічні вогнища, випіт у плевральній порожнині. У діагностично складних випадках застосовують лапароскопію.
Для діагностики відмежованого перитоніту-абсцесу використовують ультразвукове дослідження.
Післяопераційний перитоніт має деякі особливості, зумовлені широким застосуванням у післяопераційному періоді анальгетиків та антибіотиків. Проте діагноз післяопераційного перитоніту при постійному контролі за хворим здебільшого вдається діагностувати своєчасно. Виняток можуть становити лише хворі, які перебувають на штучній вентиляції легень. У діагностиці мають значення зміна больового синдрому, наростання тахікардії, нестабільність АТ, He-дозволяється парез кишечника, зміни аналізів крові (наростання лейкоцитозу і зсув формули вліво, підвищення рівня креатиніну, сечовини, білірубіну). При рентгенологічному дослідженні з водорозчиннимконтрастом можна виявити неспроможність швів анастомозу – найчастішу причину післяопераційного перитоніту.
Лікування перитоніту оперативне. Втрата часу з початком оперативного втручання загрожує розвитком важких ускладнень (септичного та гіповолемічного шоку) з летальним кінцем. При тяжкому стані хворого необхідна короткочасна (2-3 години) підготовка з метою корекції волемічних порушень та приведення хворого в операбельний стан. Операцію проводять під інтубаційним наркозом. Як доступ при розлитому перитоніті застосовують широку серединну лапаротомію.
Приципи оперативного лікування: 1) санація первинного вогнища інфекції (наприклад, апцендектомія, холецистзктомія, ушивання прободної виразки та ін.) та черевної порожнини, яку промивають ізотонічним розчином натрію хлориду або 0,25% новокаїном з додаванням антибіотиків. Застосування фураципіну небажано; 2) дренування черевної порожнини: найбільш доцільно використання дренажів із силіконової гуми (зазвичай дренують найбільш пологі ділянки черевної порожнини та піддіафрагмальний простір). Зручні двопросвітні дренажі;
промивання дренажу через один просвіт перешкоджає закупорюванню його фібринними плівками та ін. Такий дренаж із силіконової гуми може залишатися в черевній порожнині до 2 тижнів, проте бажано періодичне підтягування дренажу для профілактики розвитку пролежня на стінці кишки; 3) при вираженій паралітичній кишковій непрохідності необхідна назоінтестинальна інтубація тонкої кишки з подальшою аспірацією кишкового вмісту, що сприяє більш ранньому відновленню активної перистальтики.
У ряді випадків при термінальній фазі захворювання у хворих застосовують перитонеальний лаваж - проточне промивання черевноїпорожнини розчинами антибіотиків та антисептиків. Метод має свої переваги (зменшення інтоксикації, покращення функції нирок) та недоліки (перешкоджають природному відмежуванню запального вогнища, видаляються природні захисні механізми). (Статистично достовірних сприятливих результатів немає, але в окремих випадках отримані хороші результати. В останні роки з гарним ефектом використовують планові релапаротомії в післяопераційному періоді. Через добу після операції виконують релапаротомію з ретельним промиванням черевної порожнини і дренуванням. Наступні релапаротом1 Залежно від характеру і кількості хворого, що відтікає по дренажах відокремлюваного та загального стану, в останнє десятиліття широке застосування потягу перитоніту отримали методи екстракорпоральної детоксикації (УФО-опромінення крові, гемосорбція, плазмаферез, гіпербарична оксигенація та ін.).
Прогноз завжди дуже серйозний. Летальність залежить від причини перитоніту, термінів оперативного лікування (див. відповідні розділи). Операція і натомість септичного шоку дає летальність 80-90%.