Ортодонтичне лікування зубощелепних деформацій у поєднанні з хірургічною підготовкою,
Часті невдачі при апаратурному лікуванні зубощелепних деформацій, а також прагнення хворих закінчити лікування в більш короткий термін призвели до необхідності пошуку шляхів прискореного лікування з найменшою витратою часу лікаря та хворого. Тому застосовують змішане лікування, при якому ортодонтичне лікування різною мірою та послідовності поєднується з хірургічним. З хірургічних прийомів, що доповнюють ортодонтичне лікування, широкого поширення набули такі: видалення молочних та постійних зубів, кортикотомія, клиноподібна резекція альвеолярного відростка, декортикація, ослаблення міжальвеолярних перегородок.
Видалення зубів проводять як за виправлення неправильного становища окремих зубів, і при патології прикусу. У ряді випадків величина базальної частини щелепи не може бути збільшена ортодонтичними апаратами такою ж мірою, як альвеолярна та зубна. Внаслідок різниці в розмірах базальної та зубної дуг, що виникає при цьому, насильно переміщений зубний ряд залишається під напругою і результат лікування не може бути стабільним. Нерідко виникають рецидиви. Створити стійкість зубного ряду можна рахунок зменшення кількості постійних зубів. Таким шляхом можна досягти гармонії між величиною щелеп та зубних дуг при невідповідності величини зубів та щелеп. В результаті редукції щелеп у сучасної людини виникає нестача місця для 32 зубів, а тому в деяких випадках доцільно видалення інтактних зубів (Bredy, Hotz, Л. П. Григор'єва та ін.).
Для усунення невідповідності між щелепами без застосування ортодонтичних апаратів, починаючи з раннього періоду змінного прикусу, можна проводитипланомірне, чи системне, видалення зубів. Таке планомірне видалення зубів показано у вузьколицьких дітей, у яких яскраво виражена диспропорція між величиною зубів та щелеп (занадто великі зуби порівняно невеликої щелепи або недорозвиненого апікального базису). При недостатньому розвитку зубної дуги у передній ділянці нерідко бічні різці верхньої щелепи розташовуються під центральними різцями, але в нижньої щелепи — позаду центральних різців, унаслідок чого виникає скупченість зубів. У ряді випадків рання втрата молочних зубів спричиняє медіальний зсув постійних бічних зубів, що зменшує місце для правильного розташування фронтальних зубів. При цьому зішліфовування медіальних поверхонь молочних іклів або їх раннє видалення призводить до послаблення напруги у передній ділянці щелепи та встановлення бічних різців у правильному положенні в зубній дузі.
При тривалій затримці в зубному ряду молочних бічних різців на верхній щелепі однойменні постійні зуби прорізуються переважно в піднебінному положенні і часто блокуються нижніми різцями. Після видалення молочних іклів та роз'єднання прикусу такий нахил бічних різців легко усувається шляхом саморегуляції.
Видалення молочних іклів слід проводити в 75-95 років після повного прорізування нижніх і хоча б часткового прорізування верхніх постійних бічних різців. Занадто раннє видалення молочних іклів може призвести до зменшення місця в зубному ряду для постійних іклів, і останні у цих випадках проріжуться поза зубною дугою.
Щоб запобігти виникненню неправильного становища постійних іклів, вдаються до раннього видалення перших премолярів. У цих випадках їх видаляють у 10-11 років, відразу після прорізування, тобто задовго до прорізування іклів. Враховуючи щозубна дуга нижньої щелепи охоплюється верхньою дугою, видалення зубів на нижній щелепі виробляють трохи пізніше, але в такій же послідовності. При глибокому перекритті нижніх зубів верхніми рекомендується видаляти перші, а другі премоляри. Простір, що утворюється після цього, заповнюється завдяки дистальному зміщенню першого премоляра і постійних молярів.
Проводити планове видалення зубів протипоказано при глибокому прикусі, оскільки видалення молочних зубів може призвести до сплощення і язичному нахилу передньої ділянки нижньої щелепи зі зниженням прикусу на 1,5-2 мм.
Baume запропонував наступну схему планомірного видалення зубів.
- 1. При скупченості зубів у передній ділянці після прорізування всіх постійних різців на верхній та нижній щелепі видаляють молочні ікла. Після цього настає саморегуляція аномалії становища різців.
- 2. Для прискорення прорізування перших премолярів рано (слід за молочними іклами) видаляють перші молочні моляри.
- 3. Видалення перших премолярів проводять у стадії їх прорізування після того, як рентгенологічно встановлено нестачу місця в зубному ряду для постійних іклів.
В результаті видалення молочних, а потім і постійних зубів створюються умови для вільного прорізування іклів і других премолярів. Іноді ці зуби розташовуються у зубному ряду з проміжками, які в міру прорізування других та третіх молярів поступово закриваються.
Використання системного видалення зубів з метою саморегуляції аномалій вимагає індивідуального регулярного спостереження і не може проводитися за прийнятою схемою без урахування особливостей віку, профілю обличчя, форми зубного ряду, величини апікального базису та ін.
Формування прикусу за допомогоюпланового видалення зубів нерідко попереджає виникнення неправильного становища зубів чи полегшує виправлення аномалії.
Одним із негативних факторів лікування-аномалій становища зубів шляхом планового видалення зубів є необхідність тривалого спостереження за хворим. Якщо врахувати, що видалення молочних іклів здійснюється на 8-му році життя, то закінчення лікування очікується через 4-5 років, тобто після прорізування постійних іклів. Такий термін лікування за суворої необхідності дотримання послідовності видалення зубів вимагає зібраності, пунктуальності, терпіння як від лікаря, так і пацієнта. Цей фактор необхідно враховувати особливо в тих випадках, коли відомо, що дитина мало дисциплінована і можуть виникнути зовнішні причини, що порушують план лікування.
Для скорочення термінів лікування послідовні видалення можна розпочинати дещо пізніше (приблизно з 10-річного віку).
Таким чином, незважаючи на загальну позитивну оцінку методу лікування зубощелепних деформацій шляхом послідовного видалення зубів, необхідно завжди пам'ятати, що його можна застосовувати лише за певних показань.
Показання для видалення постійних зубів поділяються на безумовні та умовні. Безумовно видаляють надкомплектні зуби, що деформують зубну дугу, і зуби, розташовані поза зубним рядом, - на небі, високо вестибулярно або з язичного боку. За умовними показаннями видаляють зуби, що деформують вплив на зубну дугу на тій же щелепі або на зубні дуги обох щелеп. Питання видалення неправильно розташованого зуба виникає лише тоді, коли ретельне вивчення зубних дуг та артикуляції зубних рядів свідчить, що включення цього зуба в дугу і створення правильної артикуляції виключається. Про видаленнянеправильно розташованого зуба можна говорити тільки в тих випадках, коли він знаходиться поза дугою зі значною або повною відсутністю місця, коли зубні дуги при цьому повністю сформовані і між ними встановилася стійка артикуляційна рівновага. У ряді випадків видалення аномалійного зуба слід віддавати перевагу видаленню сусідніх зубів, якщо вони уражені карієсом, мають неправильну форму і т.п.
Для скорочення тривалості ортодонтичного лікування робилися спроби більш щадного впливу на перетворювальні процеси в навколозубних тканинах. При застосуванні дозованого вакууму разом із апаратурним лікуванням відзначається стійкий терапевтичний ефект при значному скороченні термінів лікування. При цьому альтеративні зміни в кістки, що викликаються вакуумом, є достатніми, щоб отримати такі ж результати, як при хірургічній підготовці. Існують, однак, важкі форми аномалій прикусу, усунення яких неможливе ні ортодонтичними, ні поєднаними методами. Такі випадки потребують радикального реконструктивного лікування, що є компетенцією хірургів-стоматологів.
Однак на шляху до реконструктивного лікування аномалії прикусу не слід ігнорувати можливість хоч і паліативного, але часом досить дієвого протетичного лікування. У багатьох випадках поєднання ортодонтичного лікування з протезуванням є найбільш доцільним.