Основа лікування недоумства

Консультанти клініки "IsraClinic" будуть раді відповісти на будь-які питання на цю тему.

Основа лікування недоумства - медикаментозна терапія. Призначаються препарати, що впливають на нейротрансмітерні процеси у головному мозку. Препарати нового покоління для лікування деменції відрізняються тим, що мають тривалий ефект та мінімальний набір побічних ефектів. Зокрема, ривастигмін – препарат, який добре зарекомендував себе у лікуванні подібних порушень. Він практично не вступає в реакцію з іншими препаратами, не акумулюється у печінці чи нирках та добре переноситься пацієнтами. Дози таких медикаментів слід підвищувати поступово, давши організму час адаптуватися до хімічних сполук.

Якими препаратами здійснюється лікування деменції?

Своєчасно та правильно призначене лікування деменції дозволяє в більшості випадків домогтися покращення стану, нормалізації поведінки, зникнення психотичної симптоматики, уповільнює перебіг захворювання, збільшує самостійність пацієнта.

• Сучасні препарати для лікування деменції
• Антагоністи NMDA-рецепторів
• Що таке дженерики
• Додаткові лікувальні заходи

Сучасні препарати для лікування деменції

Лікарські засоби, які є сьогодні для лікування деменції, можна поділити на дві групи:

• активні речовини, які можуть усунути руйнування клітин глутаматом (антагоністи NMDA - (N-метил-D-аспартат) - рецепторів (акатинол мемантин, нооджерон)
• інгібітори ацетилхолінестерази (галантамін, ривастигмін, донепезил)

Лікування деменції передбачає призначення препаратів, що впливають на нейротрансмітерні.порушення (порушення обміну біологічно активних речовин у нервових клітинах), що лежать в основі порушень пам'яті, інтелекту та мислення.

Сьогодні у світі прийнято єдиний терапевтичний підхід до найчастіших форм деменції у похилому віці. При деменції легкої та помірної виразності (КШОПС від 11 до 24 балів) найбільший ефект відзначається при сумісному лікуванні інгібітором ацетилхолінестерази та мемантином. Допустимо лікування одним препаратом залежно від індивідуальної переносимості та ефективності. Терапія має бути тривалою, за можливості - довічна. При тяжкій деменції (КШОПС не більше 10 балів) єдиним препаратом з доведеною ефективністю є мемантин. Як і за менш тяжких порушеннях, лікування постійне.

Застосування препаратів для специфічного лікування деменції повинно проводитись після ретельного обстеження пацієнта та виключення можливих протипоказань.

Галантамін, ривастигмін (екселон, альценорм), донепезил

Останнє покоління цих лікарських засобів відрізняється пролонгованим ефектом і може призначатися два (Ривастигмін, галантамін, донепезил) рази на добу. Якщо з якихось причин лікування довелося перервати, то терапію відновлюють з мінімальної дози препарату.

Етап підбору дози для галантаміну від мінімальної (8 мг) на добу до максимальної терапевтичної (24 мг) триватиме 12 тижнів (збільшення дози один раз на 4 тижні). Початкова доза галантаміну – 4 мг 2 рази на день, через 4 тижні її можна збільшити до 8 мг 2 рази на день (середня терапевтична доза) і далі – до 12 мг 2 рази на день. Для цього потрібно 4 упаковки по 4 мг, потім 1 упаковка 8 мг, потім 1 упаковка 8 мг і 4 упаковки 4 мг.

При початку лікування ривастигміном доза препарату повиннапідніматися поступово для забезпечення кращої переносимості препарату. В даний час в Україні зареєстровано 2 препарати рівастигміну-Екселон (Новартіс) і Альценорм (Тева). При призначенні препарату необхідне поступове титрування дози, починаючи з 1,5 мг двічі під час їди. Дозу не слід збільшувати швидше, ніж 1 раз на 2 тижні. При отриманні сприятливого ефекту слід зберігати дозу максимально тривалий час. Дроблення добової дози препарату на 3 прийоми на добу забезпечує кращу переносимість, ніж дворазовий прийом, та дозволяє титрувати препарат до вищої дози, що зумовлює його більш високу ефективність. Мінімальна добова доза становить 3 мг (по 1,5 мг двічі на добу), максимальна – 12 мг. Етап підбору дози від мінімальної 3 мг на добу до максимальної терапевтичної дози 12 мг на добу займає 16 тижнів (збільшення дози один раз на 4 тижні).

Ривастигмін призначається в початковій дозі 1,5 мг 2 рази на день, далі ця доза збільшується з інкрементом 1,5 мг 2 рази на день не менше ніж з 4-тижневим інтервалом. Середня терапевтична доза ривастигміну – 3 мг 2 рази на день, і багато лікарів воліють надовго залишати пацієнтів на такій дозі. При недостатньому ефекті можливе збільшення дози до максимальної терапевтичної – 6 мг двічі на день. При виникненні нудоти/блювання можливе зменшення дози.

Для цього потрібно 2 упаковки по 1,5 мг, потім 2 упаковки по 3 мг, далі 2 упаковки по 4,5 мг та 2 упаковки по 6 мг. Якщо припустити, що пацієнт продовжує прийом ривастигміну у підібраній дозі 12 мг на добу, то для другого року терапії (52 тижні) потрібно 26 упаковок по 6 мг.

Слід зазначити, що препарат екселон має особливу лікарську форму - трансдермальну терапевтичну систему (ТТС).Являє собою пластир "Екселон", що містить лікарський препарат. Наклеюється безпосередньо на шкіру.

Ривастигмін швидко і повністю всмоктується із шлунково-кишкового тракту. Пік концентрації в плазмі досягається протягом 1 години. Препарат швидко метаболізується, період його напівжиття в плазмі становить всього 1 годину. Продукти гідролізу ривастигміну екскретуються з нирками. Таким чином, відсутня тенденція до кумуляції препарату за його тривалого прийому. Ривастигмін практично не вступає у взаємодію з іншими препаратами, оскільки мінімальною мірою метаболізується ферментами цитохрому P450 і мало пов'язується з білками плазми.

Як правило, доза препарату піднімається до тих пір, поки вона добре переноситься пацієнтами. Найбільш частими побічними реакціями є нудота та блювання. Ці реакції обумовлені безпосередньо холінергічною дією препарату, хоча, можливо, мають центральний генез. Препарат метаболізується печінкою та має деяку гепатотоксичну дію, внаслідок чого при лікуванні ривастигміном необхідний контроль рівня печінкових трансаміназ у крові.

Як і в разі інших холіноміметиків, при застосуванні ривастигміну потрібно дотримуватись обережності у хворих з синдромом слабкості синусового вузла та порушенням провідності серця (наприклад, атріовентрикулярною блокадою), бронхіальною астмою та бронхообструктивними захворюваннями, у осіб, схильних до обструкції мочових.

Лікування ривастигміном, як і іншими холінергічними препаратами, повинно здійснюватися постійно, оскільки раптова відміна препарату може призвести до різкого наростання когнітивного дефіциту. Слід зазначити, що позитивний ефект препарату, незважаючи на прогресуваннязахворювання, що зберігається досить тривалий час.

Важлива перевага ривастигміну на відміну донепезила і галантаміну – відсутність розвитку толерантності (стійкості) до його дії з часом.

Акатинол мемантин, нооджерон

Терапевтичний ефект мемантину досить широкий і включає нейропротективну дію, зменшення когнітивних і рухових порушень і можливе зменшення виразності емоційно-афективних розладів. Передбачається, що мемантин має антидепресивну дію.

Починати лікування Акатинол мемантин рекомендують з призначення мінімально ефективних доз. Дорослим при деменції – протягом першого тижня – 2,5 – 5 мг/добу (в ранковий час), протягом другого тижня – 10 мг/добу (по 5 мг вранці та ввечері), під час третього тижня добова доза – 15 мг (10 мг вранці та 5 мг увечері). З четвертого тижня добова доза становить 20 мг. Максимальна добова доза 30 мг на добу. Орієнтовна величина підтримуючої дози – 10-20 мг/добу. Якщо переривання в лікуванні мемантин становить менше 5 днів, прийом препарату можна починати з колишньої дози, в іншому випадку - лікування відновлюють з мінімальної дози 2,5 - 5 мг на добу.

Схема лікування: 1-й тиждень - 5 мг/добу вранці, 2-й тиждень - 10 мг/добу (5 мг вранці та 5 мг увечері), 3-й тиждень - 15 мг/добу (10 мг вранці та 5 мг увечері), 4-й тиждень - 20 мг/добу (10 мг вранці та 10 мг увечері).

Акатинол мемантин приймають внутрішньо, під час їжі, не розжовуючи та запиваючи рідиною. Добову дозу рівномірно ділять на кілька прийомів протягом дня. Останню дозу акатинолу мемантину рекомендують приймати до вечері. Після прийому вечірньої дози у деяких пацієнтів можуть спостерігатися труднощі засинання, тоді другий прийом ліків переносять наобідній час.

Що таке дженерики

Часто у близьких пацієнта виникає питання, який препарат краще приймати – мемантин чи нооджерон. Тут слід сказати, що акатинол є першим препаратом у цій групі лікарських засобів, унікальним, й інші препарати - нооджерон, алзейм, меманейрин - це дженерики, тобто. похідні акатинолу. Ці ліки виробляють інші фармацевтичні компанії. За своєю хімічною формулою ці препарати ідентичні. Тут необхідно враховувати індивідуальні особливості пацієнта, як він переносить лікування цим препаратом, а також матеріальні витрати на лікування.

Дженерік - це непатенований лікарський препарат, що є відтворенням оригінального препарату, на діючу речовину якого минув термін патентного захисту. Може відрізнятись від оригінального препарату складом допоміжних речовин. Єдиною необхідною вимогою дженериків є – доведена фармацевтична, біологічна та терапевтична еквівалентність.

Переваги дженериків – це низька собівартість (за рахунок відсутності витрат на розробку, клінічні випробування тощо та ліцензійні виплати), а також великий досвід практичного застосування ліків.

Якщо порівняти вартість всіх препаратів, то найдешевшим буде лікування рівастигміном, далі йде мемантину гідрохлорид, а найдорожчим буде лікування галантаміном. Враховуючи, що інгібітори холінестерази (галантамін і ривастигмін) можуть поєднуватися при необхідності з антагоністами NMDA-рецепторів (мемантину гідрохлорид), то поєднання ривастигмін + мемантину гідрохлорид буде дешевшим за поєднання галантамін + мемантину гідрохлорид.

Додаткові лікувальні заходи

Важливо пам'ятати, що чим раніше розпочато лікування, тим стабільніше та ефективніше йогорезультат.

Найчастіше деменції супроводжують соматичні та емоційні розлади, обмінні порушення. Тому за будь-якої виразності та причини деменції необхідними є наступні заходи:

• корекція порушень обміну речовин

Слід звернути увагу на лікування супутніх захворювань печінки та нирок, щитовидної залози (гіпотиреоз), інших соматичних хвороб. Якщо пацієнт має дефіцит вітаміну B12 і фолієвої кислоти, слід провести вітамінотерапію. Слід відмінити або максимально зменшити дозу лікарських препаратів, які негативно впливають на функцію пам'яті (ацетилхоліноблокатори, трициклічні антидепресанти, нейролептики, бензодіазепіни, аміодарон та ін.). Практика показує, що в основі швидкого погіршення стану хворих лежать дисметаболічні порушення, насамперед дегідратація (зневоднення). Це є показанням щодо внутрішньовенної інфузійної терапії.

• корекція емоційного стану

При підозрі на наявність у пацієнта депресії слід призначити антидепресант без холінолітичної дії (флюоксетин, пароксетин, флювоксамін та ін.). Тривалість лікування антидепресантами повинна становити щонайменше 3-6 місяців.

• лікування серцево-судинних захворювань

Проводити лікування серцево-судинних захворювань, нормалізувати артеріальний тиск. За наявності вираженого атеросклерозу потрібне призначення препаратів з антиагрегантними властивостями (курантил, галідор). Застосування статинів нині заперечується через велику кількість побічних ефектів.

Клінічні дослідження та практичний досвід свідчать, що найбільшого ефекту слід очікувати у пацієнтів похилого віку, за наявності цереброваскулярних розладів(ХІГМ) та при меншій вираженості порушень в цілому. Однак, і на стадії тяжкої деменції ефект лікування відчутний як для пацієнта, так і для його родичів.

---