Основні позиції скальпеля у руці хірурга
Для маніпуляцій, що виробляються хірургічним ножем (скальпелем), використовують різні позиції в руці хірурга. Виділяють чотири основні позиції хірургічного ножа:
1. Позиція «письменного пера».
При фіксації скальпеля в цій позиції передпліччя хірурга обов'язково повинні мати опору (спиратися на підлокітники, стільницю). Невиконання цієї умови значно порушує точність рухів.
У цій позиції скальпелем виробляють особливо точні розрізи:
- Розсікають шкіру і підшкірну жирову клітковину при формуванні клаптів; - розсікають спайки в черевній та грудній порожнині; - виробляють фігурні розрізи сухожиль; - виробляють розрізи м'яких тканин в області обличчя та шиї при косметичних операціях.
2. Позиція "меча" ("ампутаційного ножа").
Ручку скальпеля (ампутаційного ножа) тримають у кулаку, звернувши лезо до себе.
Відповідно до назви дана позиція скальпеля призначена для виконання сильних кругових розрізів м'яких тканин до кістки при кругових ампутаціях (одномоментних, двомоментних, тримоментних).
Для опису хірургічним ножем повного кола з розсіченням м'яких тканин на задану глибину рука хірурга повинна бути заведена під сегмент кінцівки, що розсікається так, щоб лезо було звернене «від себе». Плавне пересування леза ампутаційного ножа (скальпеля) по всій довжині кола «від себе» дозволяє акуратно розсікти м'які тканини на задану глибину.
Проведення кругових розрізів на всю глибину м'яких тканин найбільше ефективно на ділянках кінцівок з однією кісткою (плечо, стегно).
При одномоментній ампутації розтин м'яких тканин до кістки роблять одним круговим рухом ампутаційного ножа. Перевагою є швидкість та простотавиконання розрізу. Недолік полягає у формуванні різко конусоподібної «порочної» кукси, що утворюється за рахунок різної скорочувальної здатності тканин. Вершиною такої кукси є опил кістки.
При двомоментній круговій ампутації першим рухом ампутаційного ножа розтинають шкіру, підшкірну жирову клітковину та власну фасцію. Край шкіри, що скоротилася, визначає рівень другого кругового руху - циркулярного розсічення м'язів до кістки. Переваги та недоліки двомоментної ампутації повністю збігаються з аналогічними характеристиками одномоментної операції. Певною мірою подолати недоліки двомоментної ампутації можна при використанні модифікації «з манжеткою»:
- після кругового розтину шкіри, підшкірної жирової клітковини та власної фасції виробляють відділення єдиного комплексу цих шарів від м'язів із формуванням своєрідної «манжетки»; При формуванні «манжетки» лезо скальпеля слід орієнтувати перпендикулярно поверхні м'язів. Розташування леза скальпеля під кутом може призвести до пошкодження судин із порушенням кровопостачання «манжетки».
- другий момент ампутації виконують на рівні основи манжетки за раніше описаними правилами.
Сформована манжетка служить для закриття поперечного перерізу кукси.
При тримоментній конусо-круговій ампутації але H. І. Пирогову порядок дій такий:
1.Перший момент операції- циркулярне розтин шкіри, підшкірної жирової клітковини та власної фасції. Краї шкіри, що скоротилася, є вихідним рівнем для виконання другого моменту ампутації.
2.Другий момент операції- циркулярне розсічення одним рухом ножа м'язів до кістки. За рахунок різної скорочувальної здатності шарів утворюється конус, звернений вершиноюдистально. Особливістю цього етапу операції є необхідність зменшення кута конуса, що утворився (загострення його) за рахунок тяги поверхневих шарів в проксимальному напрямку. Усунення поверхневих шарів виробляє помічник хірурга. В результаті поверхневі шари кінцівки стискаються на зразок зведеної пружини.
3.Третій момент ампутації- циркулярне розтин одного рухом ампутаційного ножа м'язів на рівні відтягнутої в проксимальному напрямку шкіри до кістки.
Після припинення усунення поверхневих шарів у проксимальному напрямку вони займають за рахунок еластичності вихідне положення. Таким чином відбувається утворення конуса з вершиною, зверненою проксимально.
- Відносна простота і швидкість виконання.
- утворення післяопераційного рубця на нижній (робочій) поверхні кукси; - неекономність (для формування конуса, зверненого вершиною проксимально, «витрачається» значний по довжині сегмент здорових тканин кінцівки); - травматичність (при виконанні ампутації на стегні дворазово перетинається сідничний нерв).
Для виключення цього недоліку можна скористатися модифікацією, запропонованою П. А. Купріяновим:
- під час виконання другого моменту ампутації м'яза стегна слід розтинати не до кістки, а лише на глибину ампутаційного ножа, зберігаючи сідничний нерв у цілості; - третій момент ампутації виконують звичайним способом.
3. Позиція «змичка».
У цьому випадку ручка хірургічного ножа повинна перебувати між зімкнутими дистальними фалангами II-V пальців з одного боку та дистальною фалангою I пальця - з іншого боку.
При значному натисканні на лезо скальпеля в цій позиції між дистальпими фалан гоми I і II пальців утворюєтьсясвоєрідна вісь обертання, що обмежує глибину розрізу (рукоятка скальпеля починає вислизати з пальців при надмірному натисканні на лезо). Скальпелем у цій позиції можна проводити довгі розрізи топких шарів (наприклад, парієтальної очеревини, плеври).
4. Позиція "столового ножа". У цій позиції кінчиками І, ІІ, ІІІ пальців охоплюють шийку скальпеля. Ручка скальпеля впирається у долоню.
Упор рукоятки скальпеля в долоню дозволяє розвивати на кромці леза значне зусилля. Щоб уникнути ятрогеїних пошкоджень, необхідне систематичне тренування для вироблення відповідних відчуттів при послідовному розсіченні шарів різної щільності.
Однією із старовинних забав хірургів є розсічення на суперечку заданої кількості аркушів з пачки паперу.
Скальпелем у позиції «столового ножа» слід проводити довгі розрізи заданої глибини наступних шарів: шкіри та підшкірної жирової клітковини, капсули суглобів, потужних м'язів.
Операційне поле має бути добре освітлене та доступне для огляду на всій площі.
Заплановану лінію розрізу слід маркувати хірургічним фломастером. Подряпини, нанесені кінчиком скальпеля або кінцем голки, як орієнтир використовувати неприпустимо через значний ризик післяопераційного нагноєння.
При розсіченні шкіри скальпелем слід дотримуватись наступних правил:
1. Перед розсіченням шкіру слід фіксувати та розтягнути в сторони пальцями лівої руки. Зміщення шкіри під час руху леза скальпеля може призвести до порушення напряму та форми запланованого розрізу.
2. Починаючи розріз, скальпель слід поставити перпендикулярно поверхні шкіри і проткнути цей шар зпідшкірною жировою клітковиною на всю товщину.
3. Потім слід перевести скальпель у похило положення йод кутом 45 ° до поверхні шкіри, провівши черевцем розріз необхідної довжини.
Не можна розтинати шкіру пиляючим рухом, так як утворення зазубрин в подальшому призведе до формування грубого рубця. Для проведення якісного розрізу лезо скальпеля слід тягнути з невеликим зусиллям (Kein drug, nvi r zug - "Не тиск, а тільки тяга" - старовинне правило, сформульоване німецькими хірургами).
4. Наприкінці розрізу скальпель знову потрібно перевести в положення перпендикулярне поверхні шкіри. Дотримання цього правила дозволяє отримати рану у формі «криниці», тобто однакової глибини протягом усього.
Розсічення шкіри та підшкірної жирової клітковини скальпелем, лезо якого знаходиться в незмінному положенні під кутом 45° у початковій, середній та в кінцевій (разі руху, призведе до формування конусовидної рапи, що не забезпечує хірургу комфортних умов у її глибині.
Рух скальпеля під незмінним кутом. 90° до поверхні шкіри неминуче супроводжується формуванням зазубрин па краях рани та відхиленням від спочатку обраного напрямку розрізу.
Розріз зазвичай проводять як із написанні букв «зліва направо».
При формуванні овальних або напівкруглих клаптів на ніжці живлення зустрічні розрізи з кожного боку потрібно проводити від основи до вершини.
При проведенні кругового розрізу радіус дуги кромки леза черевистого скальпеля повинен відповідати радіусу розрізу.
При формуванні шкірно-фасціальних клаптів лезо скальпеля повинно бути розташоване перпендикулярно поверхні м'язів, що підлягають. «Підсічення» клаптя лезом скальпеля, орієнтованого під кутом, можепризвести до порушення кровопостачання клаптя.
Вибір напряму розрізу визначається метою оперативного втручання. При цьому слід враховувати такі фактори:
1. Напрямок ліній напруги шкіри (ліній Лангера):
- Для досягнення гарного косметичного ефекту проводити розріз шкіри потрібно у суворій відповідності до ходу ліній напруги шкіри; — для гарного зяяння рани (при розтині гнійників, у разі необхідності трахеостомії тощо. буд.) лінію розрізу розташовують поперек ходу ліній Лангера.
2. Напрямок та амплітуду м'язових скорочень:
- на ділянці шкіри, під яким знаходяться м'язи з великою амплітудою скорочень, розріз слід виконувати перпендикулярно до напрямку скорочення м'язів; — в області з декількома різноспрямованими м'язами, для вибору напрямку розрізу слід враховувати перебіг волокон основного (функціонального відношення) м'яза; - на бічних поверхнях суглобів лінії розрізів орієнтують паралельно ходу напрямку м'язових волокон.
При виконанні оперативних доступів слід враховувати товщину підшкірної жирової клітковини. При товщині підшкірної жирової клітковини, що не перевищує 15 мм, тривала розрізу стандартна (зазначена в посібниках з оперативної хірургії). У тих випадках, коли товщина жирного підшкірного шару більше 15 мм, до стандартної довжини розрізу потрібно додати гіпотетичну товщину підшкірного жирового шару. Наприклад, при апеідектомії довжина стандартного розрізу при доступі по Мак-Бурнею - Волковичу - Дьяконову дорівнює 8-10 см. При передбачуваній товщині підшкірної жирової клітковини 2,5 см при розрахунку довжини розрізу потрібно додати цю величину до стандартної довжини розрізу (8+2, 5 см = 105 см).
3. Лінія розсічення м'яких тканин повинна обов'язково збігатися з перебігом судинно-нервових пучків.Орієнтація розрізу поперек ходу судинно-нервових пучків може призвести до пошкодження елементів, їх складових.
У деяких випадках хірургічний ніж застосовують для розтину тканин у напрямку з глибини до поверхні рухом, що випаровує.
1. Такий рух застосовують при поздовжній трахеотомії:
- Передню стінку трахеї фіксують однозубим гачком; - для виключення поранення задньої стінки трахеї довжина ріжучої кромки скальпеля повинна бути не більше 10 мм, для цього задню частину леза обертають марлею, лейкопластирем.
До леза скальпеля можна прикласти вказівний палець, дистальна фаланга якого буде обмежувачем:
- скальпель потрібно тримати під гострим кутом до шпильки (не вертикально!) черевцем догори і обушком, зверненим до перешийка щитовидної залози; — після проколу передньої стінки трахеї продоли юс її розсічення виробляють «на себе», тобто рухом, що розривається, ззаду наперед. Цей прийом є найбільш безпечним. Виконання поздовжньої трахеотомії скальпелем, зафіксованим у звичайному положенні, може призвести або до неповного розтину просвіту трахеї, або до пошкодження не тільки задньої стінки, але і стравоходу.
2. Розпірний лезом скальпеля використовують для розсічення так званого «ключа суглоба Лісфранка» при необхідності виконання екзартикуляції в плюснепредплюсневому суглобі. Лезо резекційного ножа або черевистого скальпеля вводять поздовжнім рухом між I і II плюсневими кістками, звертаючи кромку крізу. Потім сильним рухом, що розпарюють розсікають потужну зв'язку, що з'єднує I клиноподібну кістку з II плюсневой (lig. cuneometatarseum secundum - BNA). Після розтину цієї зв'язки та сильного підошовного згинання суглоб повністю розкривається.
Конструктивні особливості мікрохірургічних скальпелів
До таких особливостей відносяться:
1. Поєднання довгої рукоятки з мініатюрним лезом.
2. Кругла рукоятка з рифленою поверхнею задля забезпечення прецизійних рухів (рис. 8).
Мікрохірургічний скальпель при розсіченні тканин потрібно тримати в позиції «письменного пера» або «змичка».
Г. М. Семенов Сучасні хірургічні інструменти