ОСОБЛИВОСТІ ОБСТЕЖЕННЯ І ЛІКУВАННЯ ПАЦІЄНТІВ З ЦІЛІСНИМИ ЗУБНИМИ РЯДАМИ ТА ОКЛЮЗІЙНИМИ
Спостереження, проведені нами в період з 2008 по 2014 рік підтверджують, що останнім часом збільшилася кількість звернень у стоматологічні клініки пацієнтів зі скаргами на інтенсивні болі в області скронево-нижньощелепного суглоба (СННС), що супроводжуються хрускотом, крепітацією, порушеннями що іррадіюють у потилицю, скроневу область [2; 3]. Аналіз результатів обстеження пацієнтів з такими скаргами показав, що 84% пацієнтів мають цілі зубні ряди, ортогнатичний прикус і фізіологічне (на перший погляд) змикання зубних рядів. У таких ситуаціях багато фахівців виявляються безсилими, а застосування традиційних планів лікування не дозволяє отримати стійкого позитивного результату [1; 7; 8]. При обстеженні пацієнтів з цілісними зубними рядами та ортогнатичним видом прикусу, які не пред'являють жодних скарг з боку стоматогнатичної системи, у 64% випадків при проведенні комплексного обстеження виявлено статичні та динамічні оклюзійні порушення різного ступеня тяжкості. Існує ймовірність того, що оклюзійні інтерференції у таких пацієнтів при досягненні певного ступеня декомпенсації у стоматогнатичній системі можуть надалі призвести до дисфункцій СНЩС, жувальних м'язів, що супроводжуються больовими симптомами [1; 4; 5; 6; 9].
Мета дослідження: підвищення ефективності методів обстеження та лікування пацієнтів з порушеннями змикання цілісних зубних рядів при ортогнатичному прикусі.
1. Розробити систему діагностичних заходів, що дозволяють на ранніх етапах виявляти фактори, що впливають на формування оклюзійних порушень у пацієнтів із цілісними зубними рядами та ортогнатичним прикусом.
2. Розробити тактику лікування пацієнтів з ортогнатичнимприкусом залежно від рівня компенсації оклюзійних порушень.
Матеріали та методи дослідження
Проведено комплексне клінічне обстеження 210 пацієнтів із цілісними зубними рядами, ортогнатичним прикусом. Вік пацієнтів варіювався від 22 до 45 років. Обстеження включало проведення клінічного огляду, аналіз оклюзійного статусу, поверхневу електроміографію жувальних м'язів, позаротову реєстрацію рухів нижньої щелепи. Контрольну групу склали 45 осіб з ортогнатичним виглядом прикусу та цілісними зубними рядами, без виявлених оклюзійних порушень та патології СНЩС та жувальних м'язів.
Результати дослідження зазнавали статистичної обробки на персональному комп'ютері з використанням статистичних формул програми MS Excel.
Результати дослідження та їх обговорення
За даними наших спостережень, оклюзійні порушення, дисфункції СНЩС, жувальних м'язів, захворювання пародонту найчастіше супроводжують болючі явища різної інтенсивності та характеру – у 88 % випадків і шумові прояви при відкриванні та (або) закриванні рота (хрускіт, клацання) – у 100 % випадків. Так само часто у пацієнтів з дисфункціями СНЩС виявляються оклюзійні порушення у вигляді суперконтактів у центральній, передній та бічних оклюзіях – 99 % випадків.
Оклюзійні суперконтакти призводять до зниження біоелектричної активності власне жувальних м'язів, збільшення частки активності скроневих м'язів у порівнянні з власне жувальними, до виняткового збільшення біоелектричної активності латеральних крилоподібних м'язів, асиметрії ступеня біоелектричної активності жувальних м'язів справа і зліва.
Пацієнти, у яких виявлено оклюзійні порушення, довільно поділено на дві групи. У першій групі проводилиоклюзійну корекцію шляхом вибіркового пришліфування та застосовували знімні суглобові трейнери TMJ, міобреси. У другій групі пацієнтів проводили лікування із застосуванням знімних зубонасіннєвих капп з відкритою оклюзійною поверхнею, виконаних на апараті Bio-Art або Schulte.
У пацієнтів, яким проводилося вибіркове пришліфування і застосовувалися суглобові трейнери TMJ, міобрейси, визначається статистично достовірне збільшення площі оклюзійних контактів (281 ± 23 мм2), досягнуто тимчасового та силового балансу оклюзійних контактів, поліпшення параметрів балансу біоелектричної активності.
Планування та конструювання релаксаційних, стабілізуючих капп (шин) для лікування пацієнтів з дисфункціями СНЩС та жувальних м'язів проводили в артикуляторі індивідуальному щелепному (АІЧ) на діагностичних моделях з урахуванням індивідуальних рухів нижньої щелепи щодо верхньої. Індивідуальні оклюзійні капи моделювали з воску, з формуванням на них множинних контактів у центральній, передній оклюзії, іклівого ведення або напрямної групової функції в бічних оклюзіях.
Величину роз'єднання зубних рядів за допомогою капи визначали індивідуально, використовуючи дані EPA test, електроміографії та рентгенографічного аналізу стану СНЩС. Товщина капи варіювалася від 3 до 5 мм. Індивідуальну оклюзійну капу виготовляли із стоматологічних пластмас "Сінма", "Фторакс".
Виборче пришліфування, що проводиться на діагностичних моделях за методикою Хаймана Смуклера, в індивідуально налаштованому артикуляторі АІЧ, дозволило отримати більш збалансовані оклюзійні контакти праворуч і ліворуч у центральній, передній та бічних оклюзіях. ЗастосуванняАІЧ та методики Хаймана Смуклера у пацієнтів з цілісними зубними рядами та ортогнатичним виглядом прикусу, з виявленими оклюзійними порушеннями у 89,2 % випадків дозволило досягти площі змикання оклюзійних контактів у 280 ± 54,2 мм2, за два – три – три. Отримання більш високої ефективності лікування було неможливо без заміни наявних композитних реставрацій та ортопедичних конструкцій, що відновлюють дефекти твердих тканин, більш раціональні в оклюзійному відношенні конструкції.
Відновлення оклюзійних співвідношень протетичним способом із застосуванням коронок і вкладок, виконаних із застосуванням сучасних комп'ютерних CAD\CAM-технологій, з міцних матеріалів є більш прийнятним з позиції створення адекватних оклюзійних контактів (ОК) порівняно з методикою прямої реставрації твердих тканин зубів композитними матеріалами. Результати досліджень демонструють покращення функціональних показників протягом 6 місяців після проведеного комплексного лікування.
У 210 пацієнтів з ортогнатичним виглядом прикусу та цілісними зубними рядами оклюзійні інтерференції виявлено у 84,9 % випадків, ознаки дисфункції СНЩС виявлено 84,8 % випадків (178 пацієнтів), ознаки дисфункції жувальних м'язів виявлено у 15,2 % випадків. .
Оклюзійні порушення у пацієнтів з ортогнатичним видом прикусу, цілісними зубними рядами виявлені в центральній оклюзії у 31,9 % випадків, у передній оклюзії у 84,9 % пацієнтів, у правій бічній оклюзії на робочій стороні – 38,0 %, на 4 7% випадків. У положенні лівої бічної оклюзії у пацієнтів з ортогнатичним видом прикусу, з цілісними зубними рядами виявлено передчасні контакти на робочій стороні у 28,0 % випадків, на балансуючій стороні – у 74,7 % випадків.
Таким чином, при бічних оклюзіях найчастіше у пацієнтів з ортогнатичним видом прикусу та цілісними зубними рядами були виявлені передчасні контакти на балансуючій стороні, і частіше в положенні лівої бічної оклюзії, ніж правої.
Найчастіше – у 64,7 % випадків (136 пацієнтів з 210 обстежених з ортогнатичним видом прикусу) – передчасні контакти на балансуючій стороні в положенні бічної оклюзії припадали на опорні горби перших молярів, у 15,2 % випадків (32 пацієнти) передчасно на опорних горбках третіх молярів.
У положенні передньої оклюзії передчасні контакти на передніх зубах визначалися у 68,0 % випадків (143 пацієнти з 210), на передніх щічних буграх третіх нижніх молярів у 32,8 % випадків (69 пацієнтів).
Обстеження пацієнтів з ортогнатичним виглядом змикання зубних рядів і цілісними зубними рядами за допомогою апарату Т-Scan 3 дозволило отримати результати, що підтверджують, що виявлені при огляді ротової порожнини дані, що характеризують нейтральну оклюзію, насправді не так однозначні. При обстеженні пацієнтів виявлено суперконтакти, тимчасовий та силовий дисбаланс змикання зубів праворуч та ліворуч, порушення балансу сили змикання зубів передньої та бічних груп.
Необхідно розрізняти три форми оклюзійних порушень: компенсовану, субкомпенсовану, некомпенсовану.
Компенсована форма оклюзійних порушень характеризується відсутністю ознак порушення функції СНЩС, жувальних м'язів, пародонту, високою жувальною ефективністю без скарг пацієнта.
Субкомпенсована форма оклюзійних порушень характеризується наявністю однієї або кількох ознак дисфункції СНЩС, жувальних м'язів, захворювань пародонту без скарг пацієнта,з незначним зниженням жувальної ефективності, що визначається об'єктивними методами обстеження.
Некомпенсована форма оклюзійних порушень характеризується виявленням ознак дисфункції СНЩС, що виявляються дегенеративними процесами в хрящовому шарі головок нижньої щелепи та меніска, парафункціями жувальних м'язів, цефалгіями, глосалгіями неясної етіології, порушеннями постури.
Середня величина площі ОК у пацієнтів із цілісними зубними рядами контрольної групи, візуалізованих за допомогою апарату Т-Scan 3 склала 274±11,24 мм2. Середня площа ОК у пацієнтів з ортогнатичним видом прикусу та оклюзійними порушеннями склала 124±76,5 мм2, що становить 45,2 % від середньої площі ОК пацієнтів із цілісними зубними рядами, ортогнатичним видом прикусу, без виявлених оклюзійних порушень.
Аналіз оклюзійного статусу 210 пацієнтів з ортогнатичним виглядом прикусу, цілісними зубними рядами показав, що саме наявність третіх молярів, особливо їх неодночасне прорізування, нефізіологічне положення в зубному ряду найчастіше є фактором, що призводить до розвитку оклюзійних порушень.
Застосування сучасних методів оклюзійної діагностики дозволило отримати об'єктивні якісні та кількісні характеристики для оцінки та аналізу змикання зубних рядів у пацієнтів із цілісними зубними рядами. Застосування методики оклюзійної діагностики з використанням апарату Т-san і методики визначення площі оклюзійних контактів дозволило визначити середні значення, характерні для пацієнтів з цілісними зубними рядами та ортогнатичним виглядом прикусу.
1. Обстеження пацієнтів з цілісними зубними рядами та ортогнатичним прикусом має включати аналіз оклюзійного статусу та метод визначенняплощі оклюзійних контактів.
2. У пацієнтів з цілісними зубними рядами та ортогнатичним прикусом оклюзійні порушення виявляються у вигляді суперконтактів у центральній, передній та бічних оклюзіях у 99% випадків.
3. Застосування методики вибіркового пришліфовування, знімних капп, нівелюючих оклюзійних порушень при лікуванні пацієнтів з оклюзійними порушеннями, дисфункціями скронево-нижньощелепного суглоба, жувальних м'язів і захворюваннями пародонту, дозволяє домогтися поліпшення показників електроміографічної активності.
Рецензенти:
Караков К.Г., д.м.н., професор, зав. кафедрою терапевтичної стоматології, ДБОУ ВПО "Ставропольський державний медичний університет" Міністерства охорони здоров'я України, м. Ставрополь;
Гаража С.М., д.м.н., професор, зав. кафедрою пропедевтики стоматологічних захворювань, ДБОУ ВПО "Ставропольський державний медичний університет" Міністерства охорони здоров'я України, м. Ставрополь.