Особливості практичної роботи з високодіоптрійними асферичними лінзами

Високодіоптрійні асферичні лінзи призначаються для дослідження всієї внутрішньоочної порожнини та очного дна за допомогою щілинної лампи (вона може мати будь-яку конструкцію), а також для проведення лазерних втручань, що коагулюють, на внутрішніх оболонках ока безконтактним методом. У цій статті ми дамо основні практичні поради, покликані полегшити процес засвоєння методики огляду очного дна за допомогою цього виду лінз.

Особливості роботи з цим видом лінз

Вискодіоптрійні асферичні лінзи формують ефективне і зворотне зображення очного дна у високих полях огляду - 60° і 90°. Під цим полем огляду мається на увазі та площа сітківки ока, яка може бути оглянута одномоментно в умовах нерухомості очного яблука пацієнта. У зв'язку з тим, що світлова щілина від освітлювача щілинної лампи при стандартних збільшення значно менше поля огляду, огляд проводиться методом "сканування" - так званого переміщенням світлової щілини по очному дну в довільній послідовності. При зміні ступеня збільшення мікроскопа щілинної лампи, з'являється можливість виявляти та оцінювати перші стадії різноманітних хоріоретинальних змін, а також особливості структур внутрішньоочної порожнини. Переміщення лінзи та зміна погляду пацієнта роблять доступною огляду дальню периферію сітківки (і, відповідно, можливість при необхідності виконати лазеркоагуляцію).

Високодіоптрійні асферичні лінзи дають можливість лікарю:

Отримувати стереоскопічну широкопольну картину очного дна та за необхідності його фотографувати;
Виявляти та оцінювати найтонші зміни в стані задньогополюси та на крайній периферії сітківки, одержувати вичерпні офтальмоскопічні дані;
"Сканувати" очне дно, вести орієнтовну топічну діагностику (на кшталт оглядової офтальмоскопії);
Проводити лазерні втручання, що коагулюють, у всіх зонах очного дна.

Лінза з оптичною силою 60 діоптрійдає більше збільшення, ніж лінза 90 діоптрій, і особливо незамінна при огляді заднього полюса з детальною оцінкою диска та макули. При однаковій оптичній силі лінза з великим діаметром дозволяє досліджувати й більше очного дна.

Лінза з оптичною силою 90 діоптрійбільш адекватна при малих збільшення мікроскопа щілинної лампи, а також при невеликих зіницях.

Лінза має бути звернена світлофільтром у бік мікроскопа щілинної лампи.

Спостерігаючи передній відділ очного яблука через мікроскоп щілинної лампи, слід досягти загального фокусування. Ступінь збільшення мікроскопа на початку дослідження доцільно встановлювати в межах від 5 до 8. Це полегшить орієнтовне наведення (фокусування) на око. Після отримання чіткого зображення оптичного зрізу рогівки одну руку слід залишити на рукоятці координатного столика, а за допомогою іншої розташувати лінзу між об'єктивом мікроскопа та оком пацієнта - приблизно 16 мм (для лінзи 60 діоптрій) або 11 мм (для лінзи 90 діоптрій) від поверхні рогівки.

Найпоширеніша на даному етапі помилка фахівців-початківців полягає в звичному стандартному притисканні чола пацієнта до оголовника щілинної лампи. Це абсолютно неправильно! Оскільки зображення сітківки формується перед лінзою, може вистачити руху він (по осі “вперед - назад”) координатного столика виходу фокусне відстань. Томуголова пацієнта повинна бути на відстані 10-15 мм від упору. Тоді переміщення столика, а точніше всієї спостережної системи, вистачить для чіткого зображення передніх відділів склоподібного тіла, так і безпосередньо для сітківки.

Хоча передбачається, що лінза розташована на фокусній відстані від рогівки, не треба боятися "відійти" від нього, немає необхідності спеціально стежити за цією відстанню, вимірюючи її лінійкою. Так само як і не обов'язково суворо стежити за фронтальним становищем лінзи: невеликий її нахил не позначиться на візуалізації очного дна.

При введенні асферичної лінзи в оптичну схему з'являється рефлекс від очного дна. Коли він яскравий та стійкий, вибирається оптимальне взаєморозташування оптичних елементів (мікроскоп, освітлювач щілинної лампи, очей пацієнта) до отримання чіткого зображення очного дна. Це досягається узгодженими маніпуляціями щодо зміни положення лінзи, кута повороту освітлювача (він не повинен бути більше 20 градусів) та мікрофокусуванням.

На етапі отримання візуального зображення у фахівців-початківців виникає ще одна типова помилка. При тому, що всі маніпуляційні рухи повинні бути максимально обережними, необхідно, щоб вони одночасно залишалися вільними і розкутими: змінюючи положення лінзи по всіх осях, іншою рукою слід активно домагатися мікрофокусування - потрібно шукати рефлекс. Як тільки він "пійманий", рух лінзи можна зупиняти і продовжувати працювати координатним столиком щілинної лампи до отримання чіткої сітківки. Після цього активні рухи можна припинити зовсім і надалі домагатися комфортної візуалізації шляхом зміни ступеня збільшення мікроскопа, пошук оптимального кута освітлювача щілинної лампи і т.д. Зручніше триматилінзу великим і вказівним пальцями, зберігаючи середній "в запасі" для упору на нього або для дотримання верхньої повіки (коли розглядаються нижні відділи очного дна).

При роботі з будь-яким типом високодіоптрійних лінз необхідно пам'ятати: чим ближче лінза розташовується до ока пацієнта, тим більша частина очного дна потрапляє в окулярне поле. При більшому її віддаленні в окулярне поле спостереження може потрапити і райдужка, тоді корисна площа огляду очного дна буде меншою, що, природно, створить незручності під час огляду. Чим менший кут повороту освітлювача, тим легше досягти бінокулярності зображення, що спостерігається.

Слід зазначити, що у полі зору лікаря виявляється відблиск, утворений відбитком від поверхні лінзи. Однак невеликим її нахилом відблиск легко виводиться із зони зображення.

Як було зазначено вище, дослідження очного дна проводиться шляхом “сканування” світловою щілиною. Крім цього не можна не сказати про те, що видима область непрямого освітлення збагачує візуальну картину і сприяє правильній топографічній орієнтуванні. Дуже широку щілину при цьому робити не можна: по-перше, пацієнт гірше переносить яскравіше засвітлення, по-друге, виникає багато додаткових відблисків. При фіксованому положенні лінзи і ока пацієнта переміщенням мікроскопа і освітлювача щілинної лампи можна досягти зони очного дна, що рівномірно освітлюється, і отримання чіткого зображення в межах 60 градусів. При переміщенні лінзи та/або погляду пацієнта в умовах гарного мідріазу досліднику стають доступними периферичні ділянки очного дна, аж до зубчастої лінії. Ця зона оглядається при максимальному відведенні погляду та на краю лінзи. Огляд очного дна можливий, в принципі, вже з3-міліметровою зіницею (хоча для цього потрібен хороший досвід). При зіниці розміром більше 4 мм огляд заднього полюса не викликає труднощів (він є інформативним і максимально комфортним для лікаря).

Така біомікроофтальмоскопія дозволяє в деталях оглянути диск зорового нерва, макулу, будь-які вітреальні та хоріоретинальні зміни у всіх областях очного яблука, оцінити периферичні дегенерації, особливості відшарування сітківки ока, розміри та рельєф пухлин, вести динамічний спостереження післяоперації.

Процедури виконання лазеркоагуляції сітківки з використанням високодіоптрійних асферичних лінз та лінз типу Гольдмана практично нічим не відрізняються один від одного. Єдина відмінність полягає лише у відсутності контакту лінзи з поверхнею очного яблука.

На закінчення відзначимо, що біомікроофтальмоскопія за допомогою високодіоптрійних асферичних лінз досить непроста, і на її оволодіння, як втім, будь-якою іншою методикою, потрібен час та багато практики. Але вона анітрохи не складніша за інших. Для багатьох лікарів з появою навички даний вид огляду очного дна стає кращим у всьому різноманітті офтальмоскопічних методик, що, зрозуміло, не виключає використання як додаткового дослідження. Наважуйтеся, удосконалюйтеся і ви станете справжнім професіоналом.