Остеогенні пухлини щелеп
Цільове встановлення. Вивчити особливості клінічного перебігу та діагностики остеогенних пухлин та розглянути диференціальну діагностику та методи лікування.
Діагностика доброякісних пухлин неодонтогенної природи здійснюється за допомогою клінічних, зокрема рентгенологічних, цитологічних та гістологічних методів дослідження.
Хондрома складається з хрящової тканини, що зустрічається рідко. Виявляється у вигляді одиночного або декількох вузлів, розташованих усередині або вибухають на зовнішній поверхні щелепи. Хондром нерідко рецидивує після недостатньо радикального оперативного втручання.
Остеома утворюється з нормальної кісткової тканини. Залежно від будови остеоми бувають компактні, спонгіозні та змішані. Пухлина може спричиняти функціональні порушення. Ми спостерігали хвору у віці 20 років, у якої остеома виконала всю верхньощелепну пазуху та частину носової порожнини. Носове дихання у хворої було порушено, відзначалися різкі іррадіюючі головні болі (рис. 89). Різновидом остеоми є остеоїд-остеома, що розвивається з костеутворюючої сполучної тканини. Вона складається з остеоїдних структур, судинно-сполучної тканини із новоутвореної кістки. Може викликати у хворих періодично ниючі болі.
Остеобластокластома (місцева фіброзна остеодистрофія, гігантоклітинна пухлина) є справжньою пухлиною. Її клітинний склад представлений одноядерними остеобластами та багатоядерними остекластами, що й визначило назву пухлини. Залежно від рентгенологічної картини розрізняють два типи остеобластокластів; пористий і дифузно-остеокластичний (С. А. Рейнберг). При пористому типі визначається безліч характерних дрібних і дрібних камер, відокремлених один від одного повними абонеповними перегородками. Для дифузно-остеокластичного типу пухлини характерна наявність гомогенного дефекту кістки. Розвиток остеобластокластоми протікає який завжди доброякісно, часом вона озлокаствляется (рис. 90). Остеобластокластому слід диференціювати від одонтогенної кісти, амелобластоми, хондроми, остеолітичної саркоми.
Міксома - пухлина зі слизової тканини. Виникає рідко, росте повільно, іноді сягає великих розмірів. Внутрішньокісткова міксома частіше вражає нижню щелепу (А. А. Колесов). Пухлина м'якої консистенції, безболісна, округлої чи вузлуватої форми. Міксома може озлокачуватись. Пухлина важко диференціювати від остеобластокластоми, амелобластоми, хондроми, тому діагноз міксоми може бути встановлений лише за цитологічного або гістологічного дослідження.
Остеогенні пухлини щелеп лікують за тими самими принципами, що й подібні новоутворення інших локалізацій. Найбільш поширеним методом лікування є хірургічний. Остеому та хондрому видаляють у межах здорових тканин. Остеобластокластоми лікують хірургічним, променевим та комбінованим методами. Найбільш поширений хірургічний метод. Обсяг хірургічного втручання визначається видом та розміром пухлини. Найчастіше роблять поднадкостничную резекцію відповідної ділянки щелепи. Резекція нижньої щелепи з порушенням її безперервності доповнюється первинною кістковою пластикою. Радикальне оперативне втручання при остеобластокластомах виправдане тим, що в ряді випадків пухлина може озлокачуватися.
Резекція нижньої щелепи може бути здійснена без порушення та з порушенням її безперервності. Резекцію з порушенням безперервності щелепивиробляють без вичленування та з вичленуванням її із суглоба. Слід також розрізняти протяжність резекції (виростковий відросток, гілка; тіло в межах відповідних зубів). Перед операцією проводять ретельну санацію ротової порожнини, виготовляють необхідну ортопедичну апаратуру (шина Ванкевич, назубні алюмінієві шини з зачіпними гачками). Для фіксації використовують також позаротові апарати. Необхідність надійної фіксації фрагментів нижньої щелепи, що залишилися, зростає у зв'язку з тим, що в даний час резекція нижньої щелепи з порушенням її безперервності з приводу доброякісної пухлини, як правило, завершується одномоментною кістковою пластикою.
Операцію роблять під ендотрахеальним наркозом. За відсутності відповідних умов, а також у випадках резекції окремих ділянок нижньої щелепи, оперативне втручання може бути проведене під місцевою анестезією з обов'язковою премедикацією. Дугоподібним розрізом трохи нижче краю щелепи розсікають шкіру, підшкірну клітковину і підшкірний м'яз. Розріз м'яких тканин доводять до нижнього краю щелепи, потім розсікають окістя. Розпатором її відокремлюють із зовнішньої та внутрішньої сторін. У переднього краю жувального м'яза перев'язують і перетинають лицьову артерію і вени, що її супроводжують. Піднижньощелепну слинну залозу відводять донизу. Рану тимчасово закривають стерильною пов'язкою. Потім горизонтальним розрізом з боку порожнини рота та шийок зубів розсікають і відшаровують слизову оболонку та окістя зі щічної та язичної сторін. В області передбачуваного розпилу кістки видаляють зуб. З внутрішньої сторони тіла щелепи проводять дротяну пилку. Кінці пили слід тримати якнайдалі один від одного. Кістку перепилюють плавними рухами. Кістковими щипцями щелепу відтягують донизу, від неї повністю відсікаютьжувальний та медіальний крилоподібний м'язи. На вільні краї м'язів накладають матрацний шов. В області нижньощелепного отвору перев'язують і перетинають нижній альвеолярний судинно-нервовий пучок. Якщо пухлина не проросла вінцевий відросток, його разом із сухожиллям скроневого м'яза відсікають кусачками Листона. Нижня щелепа утримується ще латеральним крилоподібним м'язом, зв'язками та суглобовою капсулою. Всі ці утворення розсікають при відтягуванні вниз щелепи, що видаляється. Одночасно щелепу дещо повертають усередину. Щоб не поранити щелепну артерію, латеральний крилоподібний м'яз відсікають у самого виросткового відростка. Після вилучення щелепи в рану вводять великий тампон і виробляють гемостаз. Слід переконатися, що розпил вироблений поза пухлиною. Після цього рану ретельно ушивають із боку порожнини рота. Другий ряд швів на підслизовий шар може бути накладений з боку операційної рани (рис. 91). Потім приступають до первинної кісткової пластики.