Остеосаркома діагноз, рентгенодіагностика та лікування
на тему: «Остеосаркома: діагноз, рентгенодіагностика та лікування»
Діагноз. Діагноз остеосаркоми ставиться на підставі клініко-рентгепологічних та лабораторних даних; у неясних випадках доводиться вдаватися до біопсії. Виробляти біопсію слід безпосередньо перед радикальним втручанням (як перший акт операції під джгутом). У поодиноких випадках, якщо патологоанатом не може дати термінової відповіді (щільні тканини, що потребують декальцинації; складність мікроскопічної картини, яка потребує додаткового вивчення, тощо), доводиться обмежити акт втручання біопсією і відкласти радикальну операцію до отримання відповіді. У цих хворих після біопсії бажано проведення рентгенотерапії (до радикальної операції).
Диференціальну діагностику доводиться проводити з пухлиною Юннга, ретнкулосаркомою, метастазами раку в кістки, із хронічними запальними процесами кісток; доводиться диференціювати і з оссифицирующими гематомами, і оссифицирующим міозитом, і навіть з остеобластокластомами. При диференціальній діагностиці з пухлиною Юінга слід пам'ятати, що остання протікає нерідко з підйомом температури до високих цифр, з лейкоцитозом, з припухлістю кінцівки, що швидко настає, і нерідким почервонінням шкіри. При хворобі Юінга рентгенологічно спостерігається поширення процесу на весь діафіз або більшу частину його, виявляється розширення кістковомозкового каналу та відкладення на поверхні нових паралельних пластин кістки. Слід також пам'ятати, що пухлина Юінга може вражати кілька кісток; вона добре піддається рентгенотерапії, що можна використовувати з метою диференціальної діагностики.
Ретпкулосаркома відрізняється від остеогенної саркоми своїм більшповільним та спокійним перебігом. На рентгенограмі привертає увагу плямиста, іноді комірчаста структура, без різких реактивних змін кістки і без грубих периостальных розростань.
Метастази раку в кістку спостерігаються зазвичай у літньому віці і часто у хворих, які зазнали минулого операції з приводу пухлин тих чи інших органів; локалізація метастазів раку найчастіше у середній частині діафізу; іноді першим симптомом є патологічний перелом; рентгенологічна картина специфічна; зазвичай немає переходу процесу на м'які тканини.
Хронічні запальні процеси відрізняються своїм анамнезом, тривалістю перебігу, наявністю ремісій, специфічною рентгенологічною картиною хронічного остеомієліту, туберкульозу або сифілісу кістки. Дуже суттєво, що при запальних процесах іммобілізація кінцівки найчастіше призводить до стихання болю; при остеосаркомі стихання болю не настає.
Осифікуюча гематома і асифікуючий міозит відрізняються своїм анамнезом, тривалим і спокійнішим перебігом, відсутністю болю або нерідким стиханням їх у міру перебігу процесу. При осифікуючій гематомі контури звапніння рівні або злегка хвилясті. Звапніння при міозиті зазвичай поширюється тільки в один бік від кістки, а не навколо неї; у будові кісток зазвичай не виявляють змін.
Остеобластокластоми найчастіше течуть більш тривало і спокійно, мають меншу тенденцію до поширення, рентгенологічно дають більш обмежену картину процесу без периостальної реакції. Диференціювати доводиться зазвичай з літичною фазою остеобластокластоми.
Рентгенодіагностика. Рентгенологічно за характером кісткових змін розрізняють остеокластичну та остеопластичну форми остеосаркоми.Однак практично часто спостерігається поєднання деструктивного та продуктивного процесів. Тому правильніше говорити про переважно деструктивну (остеокластичну) і переважно продуктивну (остеопластичну) форми кісткової саркоми. Якщо ж елементи деструкції та репарації виражені кількісно майже однаковою мірою, в оцінці рентгенологічної картини пухлини у таких випадках до неї найзастосовніше найменування «змішана форма остеогенної саркоми».
Методика рентгенологічного дослідження при підозрі на остеосаркому не представляє якихось особливостей у порівнянні з будь-якою іншою патологією кісткової системи. Іноді потрібне застосування додаткових проекцій, що забезпечують найбільшу показовість рентгенологічної симптоматики саркоми кістки. Одним із таких методичних прийомів рентгенографічного дослідження, який можна рекомендувати в окремих випадках, є виконання рентгенограми при тангенціальному ході пучка центральних променів по відношенню до поверхні кістки у найбільш ураженій ділянці. Особливі труднощі у цьому дослідженні можуть виникнути при локалізації остесаркоми, наприклад, в області скроневої ямки або крила клубової кістки, що долається вибором потрібної проекції під контролем просвічування та за допомогою томографії на глибині певних шарів, що відповідають положенню пухлини.
p align="justify"> Характерною рисою рентгенологічної картини остеогенної саркоми є змазаність малюнка ураженої губчастої кісткової тканини. Це стосується однаково як до остеокластичної, так і до остеопластичної її форм. Рентгенологічна картина остеокластичної остеосаркоми в залежності від ступеня розвитку пухлини, темпу росту та розташування вихідного вогнища її виникнення виражається як центральнорозташованого безструктурного фокусу розрідження кісткової тканини, у вигляді безструктурного крайового дефекту кістки.
У разі центрального розташування пухлини на рентгенограмах виявляється осередок розрідження без чітких контурів, невизначеної форми, але наближається за своїми контурами до сферичної освіти. На кордоні з розрідженням кісткової тканини навколишня кістка іноді може бути злегка ущільнена, причому прикордонна зона ущільнення малюнка кістки також не має чітко виражених меж і поступово переходить у малюнок сусідньої кістки кісткової тканини.
Поширення центрального деструктивного вогнища на кірковий шар може викликати періостальну реакцію або протікати без її ознак, що рентгенологічно виявляються. Така різниця у прояві періостальної реакції, тобто наявність або відсутність її рентгенологічних ознак при однакових на вигляд деструктивних вогнищах, може бути обумовлена в різних випадках кількома обставинами і насамперед різницею їх становища. У рентгенологічно більш потужної і більш продуктивної окістя метафіза трубчастої кістки можна виявити періостальні зміни різного ступеня, у той час як у слаборозвиненої окістя епіфіза трубчастої кістки або будь-якої з плоских або коротких губчастих кісток за однакових інших умов реактивні зміни не визначаються. Але іноді періостальні накладення виявляються у формі віялоподібної тіні та на плоскій кістці, що з очевидністю свідчить про складність умов розвитку реактивного процесу. У походження його відіграє роль не тільки фактор локалізації пухлини, а разом з ним і якісь інші, ще недостатньо вивчені реактивні механізми.
Поверхневе розташування пухлини в трубчастій кістці вже на ранній стадії її розвитку викликає утвореннякрайового деструктивного дефекту. Руйнування кіркового шару і проростання пухлини назовні призводять до відшарування та зміщення окістя у бік навколишніх м'яких тканин. Відшарована від кіркового шару окістя залишається пов'язаною з ним кровоносними судинами.
При остеокластичній формі остеосаркоми продуктивна діяльність окістя виявляється лише в місцях найменшого її відшарування, тобто в периферичних ділянках пухлини, де може спостерігатися одна з найхарактерніших ознак злоякісної первинної кісткової пухлини - так званий періосталий козирок. Цей рентгенологічний симптом відображає собою звапніння і окостеніння періостальних накладень, що відбувається, і проявляється у вигляді довгастої трикутної тіні [так званий трикутника Кодмена (Е. А. Содтап)], що прилягає до кіркового шару і гострим кутом спрямованої в протилежну. У бік самої пухлини ця тінь обривається, не маючи чіткої межі. Відповідно до місця найбільшого зростання новоутворення в поперечному напрямку разом із крайовим деструктивним дефектом зазвичай поєднується картина потовщення м'яких тканин, інфільтрованих і частково відтіснених назовні тканиною пухлини. Тінь потовщених м'яких тканин при цьому представляється абсолютно однорідною, без існуючих в нормі просвітлень від жирових прошарків між м'язами. Поєднання крайового кісткового дефекту з масивною тінню пухлини на рівні цього дефекту та з періостальним козирком у віддалених ділянках пухлини від її центру є надійним доказом остеогенної остеокластичної саркоми.
Остеопластична форма остеосаркоми починається з появи інтенсивної безструктурної ділянки з досить добре помітними, але нечіткими межами. Субстратом такого вогнища ущільнення кістки єреактивно утворена кісткова тканина, у якій закладено тканину пухлини. Таким чином, про наявність пухлинної тканини рентгенологічно є можливість судити лише побічно, за проявами ендостального реактивного процесу. Виникаючи в центральних ділянках кістковомозкового простору, таке вогнище ущільнення структури кістки може ще не поширюватися на кірковий шар і не викликати утворення осифікованих періостальних накладень, що спостерігається вже пізніше в міру зростання та поширення пухлини. Аморфне ущільнення структури може займати при цьому кістки досить значну її частину.
Рентгенологічний прояв періостальної реакції при цій формі остеогенної саркоми може мати різні особливості. В одних випадках відповідно до місця зміни структури кістки відзначається супутня смужка звапнілих періостальних накладень, в інших — ці періостальні накладення мають вельми характерну і майже неповторну при будь-яких інших захворюваннях (за винятком пухлини Юінга) правильну поперечну почервоніння — «гольчастість» періостального осте третіх випадках, як і при остеокластичній формі саркоми, реактивні зміни в окістя виявляються утворенням тільки згаданого вже періостального козирка. Іноді періостальний козирок утворюється одночасно з періостальними голчастими накладаннями. Дуже характерним для остеосаркоми слід вважати також інтенсивні безструктурні хмароподібні тіні метапластичного звапніння, що розташовуються по сусідству з кісткою (а іноді і на значному віддаленні від неї) в оточуючих її тканинах пухлини, що росте з кістки назовні.