Ожиріння – захворювання, яке можна вилікувати

Автор:А.М.МКРТУМ'ЯН, д.м.н. професор, Є.В.БІРЮКОВА, к.м.н. доцент, Р.І.СТРЮК, д.м.н. професор, П.Л.БІНДІТА, МДМСУ, Москва

Ожиріння - серйозна проблема сучасного суспільства. На початку ХХІ ст. 20-25% дорослого населення планети мали ожиріння, а близько 50% - надмірну масу тіла. Актуальність проблеми полягає в тому, що повсюдно спостерігається швидке зростання кількості людей, які страждають на ожиріння, в т.ч. дітей та підлітків. Згідно з епідеміологічними прогнозами, до 2025 р. на ожиріння страждатимуть 40% чоловіків і 50% жінок. Економічні витрати на лікування ожиріння та його ускладнень дуже великі – у розвинених країнах світу вони становлять 8-10% від усіх витрат на охорону здоров'я.

Надлишкова вага в дитинстві - значущий предиктор ожиріння в майбутньому: 50% дітей, які мали надмірну вагу в 6-річному віці, ставши дорослими, страждають на ожиріння. Для підлітків, які мають зайву вагу, ця можливість зростає до 80%.

На жаль, не лише пацієнти, а й деякі лікарі не вважають ожиріння серйозним захворюванням та часто недооцінюють його негативний вплив на стан здоров'я, особливо на серцево-судинну систему. Проводячи лікування захворювань, причинно пов'язаних зожирінням. лікарі не завжди наполягають на зниженні маси тіла, незважаючи на те, що цей захід дозволяє зменшити клінічні прояви даних захворювань та підвищити ефективність терапії. Так, на кожен 1,0 кг зниження маси тіла концентрація загального холестерину зменшується на 0,05 ммоль/л, ХС ЛПНЩ - на 0,02 ммоль/л, тригліцеридів - на 0,015 ммоль/л, а рівень ХС ЛПВЩ підвищується на 0,009 ммоль / л. Крім того, зниження маси тіла на 5-6 кг зменшує на 58% ризик подальшого прогресування порушень вуглеводного обміну – розвитку цукрового діабету типу 2 у хворих зпорушення толерантності до глюкози (НТГ).

Часто хворіожирінням практикують самолікування, що погіршує перебіг захворювання та знижує ефективність терапії. При цьому практика показує, що більш ніж 90% людей, які знизили масу тіла, протягом року знову набирають свою вагу, а в деяких випадках маса тіла стає навіть більшою за вихідну.

Відомо, що ожиріння істотно скорочує тривалість життя людини і збільшує ймовірність розвитку низки важких захворювань. Так, у хворих з ожирінням ризик смерті на 50% вищий, ніж у осіб із нормальною масою тіла. Близько 8 млн. американців страждають від патологічного ожиріння, якому відводиться друге місце з низки причин т.зв. запобігається смертності, що забирає щорічно близько 400 000 життів. Крім того, понад 40% хворих на ожиріння гинуть від хронічної серцевої недостатності.

З широким поширенням ожиріння зростає і кількість обумовлених ним захворювань і станів. Так, у 2/3 хворих на ожиріння розвивається ЦД 2 і, з іншого боку, близько 90% хворих на ЦД 2 мають надмірну вагу.

Як було сказано раніше, існує прямий взаємозв'язок між ожирінням та серцево-судинними захворюваннями. Поширеність артеріальної гіпертензії (АГ) серед хворих на ожиріння чоловіків та жінок становить 41,9 та 37,8% відповідно. У віці старше 18 років підвищення маси тіла на 1,0 кг збільшує ризик розвитку АГ на 5%, а збільшення 8,0-10,9 кг підвищує в 1,6 разу ризик розвитку серцево-судинних захворювань. В осіб середнього віку з надлишковою масою тіла ймовірність розвитку АГ на 50% вище, ніж у людей з нормальною вагою. Ожиріння сприяє наростанню АГ, підвищує ризик виникнення ранніх судинних ускладнень, а також безпосередньо викликає порушення скоротливості міокарда таприскорює розвиток гіпертрофії лівого шлуночка, що нині сприймається як важливий чинник підвищеного ризику раптової смерті. Зниження маси тіла не більше 5,0-9,9 кг зменшує ризик розвитку АГ на 15%.

При ожирінні наростають атерогенні порушення ліпідного спектра крові зі швидким розвитком та прогресуванням атеросклерозу судин. Порушення обміну ліпопротеїдів – відомий фактор ризику розвитку захворювань серцево-судинної системи. Патоморфологічні дослідження показали, що первинні атеросклеротичні зміни з'являються навіть у молодих пацієнтів, які страждають на ожиріння. Так, у 12% підлітків мали місце атеросклеротичні зміни правої коронарної артерії, а 50% дітей віком 2-15 років у коронарних артеріях виявлялися жирові смужки. Поряд із гіперхолестеринемією, особливо характерним є підвищення концентрації ТГ та зниження концентрації ХС ЛПВЩ.

У хворих на ожиріння також підвищений ризик виникнення різних онкологічних захворювань - раку товстої кишки, ендометрію, передміхурової залози, жовчного міхура, аденокарциноми стравоходу та ін.

Ожиріння нерідко поєднується з синдромом обструктивного апное уві сні (СОАС), який значно знижує тривалість життя і може стати причиною раптової смерті. Поширеність СОАС серед хворих на ожиріння становить 38-55%, що значно вище, ніж у популяції в цілому.

Ожиріння розцінюється як фактор, що сприяє прогресу хронічних захворювань нирок. У таких пацієнтів помітно знижується приживаність ниркового трансплантату, а в осіб з ІМТ. 30 кг/м², що перенесли односторонню нефректомію, швидко з'являється протеїнурія, а функція нирки стійко погіршується.

Ожиріння також є фактором ризику розвитку тромбозівглибоких вен і тромбоемболій, особливо за наявності інших сприятливих факторів (перелом проксимального відділу стегна, великі хірургічні операції, тривалий авіапереліт).

Переважна більшість пацієнтів з хронічним калькульозним холециститом та неалкогольним жировим гепатозом страждають на ожиріння. Крім того, пацієнти, які страждають на хронічний вірусний гепатит С і ожиріння, істотно гірше піддаються терапії інтерфероном.

Доводиться визнати, що серед лікарів чимало тих, хто маютьнадмірну вагу чи ожиріння. Однак багато з них не прагнуть лікування або зазнали невдачі у боротьбі із зайвою вагою і часто самі ставляться скептично до рекомендацій щодо необхідності зниження маси тіла. В результаті у пацієнтів зникає мотивація до нефармакологічних методів терапії ожиріння та супутніх захворювань, а також взагалі втрачається довіра до рекомендацій лікаря.

У клінічній практиці завжди необхідно враховувати, що при систематичному використанні деякі лікарські препарати сприяють підвищенню маси тіла:

антипсихотичні препарати (оланзепін, клозепін, респіридон);
трициклічні антидепресанти;
препарати літію;
антиконвульсанти (вальпроат, карбамазепін);
α-, ß-блокатори;
цукрознижувальні препарати: похідні сульфанілсечовини, тіазолідиндіони;
КС;
гормональні контрацептиви;
антигістамінні препарати та ін.

Одним з найбільш інформативних показників для оцінки ваги таступеня ожиріння є ІМТ, який визначається розподілом показника маси тіла в кілограмах на показник зростання, виражений у метрах і зведений у квадрат (кг/м²) (табл > .).

Велике клінічне значення має не тільки ступіньвираженості ожиріння, а й характер розподілу підшкірно-жирової клітковини. Ожиріння розцінюється як вісцерально-абдомінальне, якщо показник ставлення кола талії до кола стегон становить більше 0,9 у чоловіків та 0,85 у жінок. При цьому типі ожиріння серйозні гормонально-метаболічні порушення спостерігаються вже в молодому віці, навіть за відносно невисоких величин ІМТ, і різко збільшується ризик розвитку пов'язаних із цим захворювань.

Терапія ожиріння - досить складне завдання, оскільки це хронічне захворювання, що вимагає тривалого, систематичного спостереження та лікування. Сучасні підходи до терапії захворювання ґрунтуються на використанні нефармакологічних методів лікування, які при необхідності доповнюються фармпрепаратами.

Основною метоюлікування ожиріння. поряд зі зниженням маси тіла, є запобігання розвитку супутніх захворювань, насамперед серцево-судинних, або поліпшення їхнього перебігу, підвищення якості життя пацієнта. Для покращення стану здоров'я пацієнтам з ожирінням зовсім не обов'язково прагнути досягнення ідеальної маси тіла. Згідно з сучасними рекомендаціями, клінічно значуще зниження маси тіла становить 5% від вихідної величини, після досягнення цього необхідно здійснювати заходи щодо тривалої підтримки досягнутих результатів та попередження рецидивів захворювання.

На жаль, на практицінефармакологічніметоди терапії ожиріння використовуються лікарями не повною мірою. Практичні рекомендації щодо модифікації способу життя повинні включати індивідуальний розрахунок дієти, зміну стереотипу харчування, відмову від шкідливих звичок, підвищення фізичних чи побутових навантажень.

Основу терапії ожиріння становлять низькокалорійне харчування таобмеження жирів. Зниження маси тіла та негативний енергетичний баланс досягаються зменшенням фізіологічної калорійності раціону на 500-600 ккал/добу. при цьому добова калорійність не повинна бути меншою за 1200 ккал у жінок і 1500 ккал у чоловіків. Дієта повинна містити вуглеводів (повільно засвоюваних) - 55-60%, білків - 15%, а жиру не більше 25-30% від добового раціону, в т.ч. насичених жирів – менше 7-10%, поліненасичених – до 10%, мононенасичених – менше 20%, холестерину менше 300-200 мг. Вміст клітковини має становити більше 20-25 г на добу. Рекомендується помірне вживання солі (до 5 г на добу). Для контролю ефективності лікування пацієнт повинен вести щоденник харчування, куди їм щодня повинні заносити відомості про всі прийоми їжі: повний перелік продуктів та їх обсяг, кількість випитої рідини.

На етапі стала вельми поширеною отримали т.зв. «модні дієти», одні – з обмеженням жирів, інші – з обмеженням вуглеводів тощо. Загальні положення щодо ролі дієти можна сформулювати так:

Будь-які обмеження дієти призводять до зниження маси тіла.
Зменшення калорійності добового раціону – основна детермінанта схуднення.
Зниження маси тіла меншою мірою залежить від співвідношення макронутрієнтів у раціоні.
Ступінь зниження маси тіла є головним предиктором компенсації метаболічних порушень.