Паліативна медицина (історичне введення)
Починаючи з Гіппократа, і аж до сучасної епохи хоспісів, історія ставлення лікарів до хворих хворих має внутрішню логіку. У книзі Гіппократа "Про мистецтво" (15), зокрема, йдеться про мету медицини: "Вона зовсім звільняє хворих від хвороб, притупляючи силу хвороб, але до тих, хто вже переможений хворобою, вона не простягає своєї руки.
Обґрунтування останнього положення зводиться до таких міркувань: 1. бувають хвороби, які "сильніші за найсильніші засоби"; 2. терапевтичні можливості медицини в принципі обмежені ("якщо хтось думатиме, що мистецтво владне в тому, що не є мистецтво. той виявляє незнання"); 3. в таких випадках сама надія на лікування безпідставна ("якщо з людиною струшується таке зло, яке перевершує засоби медицини, то навіть і сподіватися не повинно, що це зло можна перемогти медичним мистецтвом"); 4. так мислячі лікарі є справжніми лікарями ("людьми, дійсно досвідченими в мистецтві"), а інші - лікарями "тільки на ім'я", невігласами; 5. звинувачують медицину за те, що «лікарі, мовляв, не хочуть подавати руки допомоги тим, які зовсім підкорені хворобою», не просто невігласи, але близькі до божевілля; 6. підхід, коли медицина "не простягає своїх рук до тих хворих, яких не можна виправити, справедливий", а саме медичне мистецтво невинне (6).
Звісно, така позиція суперечить гуманістичному духу етики Гіппократа. У такому вигляді професійна етика лікаря вироджується в "корпоративну етику", що втрачає зв'язок із справді моральними цінностями. Головне ж полягає в тому, що така "етика" панувала в середовищі лікарів не тільки в Стародавній Греції, а й набагато пізніше, а в залишковому вигляді вона присутня в психології (часто - на підсвідомому рівні) чималоїчастини сучасних лікарів та медсестер (15).
Ми вважаємо, що лікарський звичай - по можливості виключати зі своєї практики проблеми вмираючих хворих - панував до Нового часу, тому в зародковому вигляді допомога вмираючим була справою монастирів, де і виникли в середні віки перші хоспіси. У таких притулках, богадельнях паломники, що поверталися з хрестових походів, хрестоносці знаходили дах, причому багато з них - останній притулок.
Поворот медицини, скажімо так - "обличчям до хворого, що вмирає" - проникливо передбачив на рубежі епохи Відродження і Нового часу англійський філософ Френсіс Бекон, який, між іншим, першим ужив слово "евтаназія". Обговорюючи у своїй праці "Про гідність та примноження наук" у 1605р. Цілі медицини, Ф. Бекон докладно зупиняється на проблемі ставлення до невиліковних хворих: 1. у лікарів багато хвороб вважаються невиліковними; 2. виходячи з цього, лікарі часом несправедливо прирікають на смерть безліч хворих, проте, на щастя, чимала частина їх одужує незалежно від лікарів; 3. "саме твердження, що ці хвороби невиліковні, як би санкціонує і байдужість, і недбалість, рятуючи невігластво від ганьби"; 4. необхідний спеціальний напрямок наукової медицини з ефективного надання допомоги невиліковним, вмираючим хворим ("Якби вони («лікарі» - авт.) хотіли бути вірними своєму обов'язку та почуттю гуманності, вони мали б і збільшити свої знання в медицині, і докласти (у той же час) всі старання до того, щоб полегшити відхід з життя тому, в кому ще не згасло дихання. . Ця дисципліна повинна отримати розвиток"; для того, щоб вона спонукала і закликала видатних та благородних лікаріввіддати свої сили цій праці, наскільки це допускає природа"); 5. професійним обов'язком лікарів по відношенню до таких хворих є евтаназія, яка розуміється, виключно як полегшення мук вмирання: "І я хотів би піти тут трохи далі: я цілком переконаний , Що борг лікаря полягає не тільки в тому, щоб відновлювати здоров'я, але і в тому, щоб полегшити страждання і муки, що завдаються хворобами, і це не тільки тоді, коли таке полегшення болю, як небезпечного симптому хвороби може призвести до одужання, але навіть і в тому випадку, коли вже немає зовсім жодної надії на порятунок і можна лише зробити смерть легшою і спокійнішою, тому що ця евтанасія. вже сама собою є чималим щастям" (5).
Протягом ХІХ ст. заклик Ф. Бекона до лікарів про обов'язковість допомоги вмираючим став етичною нормою, що можна підтвердити цитатою з книги, що вийшла на рубежі XIX-XX ст.: "Тепер розглянемо питання, що лікар повинен робити для полегшення хворому на муки, пов'язані зі смертю, що йому дозволено зробити для досягнення так званої евтаназії, тобто приємного вмирання” (18). Німецький лікар А. Молль, слова якого ми щойно навели, розумів евтаназію, як і Ф. Бекон.
Сучасна історія хоспісів тісно пов'язана з історією сестринської справи. У 1879 р. Мері Ейкенхед, засновниця ордена сестер милосердя, відкрила в Дубліні (Ірландія) притулок діви Марії, головним завданням якого була турбота про вмираючих. У ті роки у великих містах Європи було безліч бідняків, які мешкали на вулицях і тут же вмирали. Це спонукало М. Ейкенхед відкрити заклад для вмираючих, який вона назвала хоспісом (як називалися богадільні, притулки в середні віки). У 1905р. ірландські сестри милосердя відкрили аналогічний притулок Св. Йосипа в Лондоні,куди приймалися здебільшого вмираючі. Після Другої світової війни саме у притулку Св. Йосипа засновниця хоспісів сучасного типу Сесілія Сандерс стала першим штатним лікарем (25, 43).
У 1952 р. засновниця католицького ордена сестер милосердя мати Тереза відкрила в Калькутті, по сусідству з храмом індуїстської богині Калі (покровительки міста), перший будинок для вмираючих "Нірмал Хрідай" (у перекладі з хінді - "чисте серце"). Декількома роками раніше мати Тереза закінчила річні курси медсестер, проте, медична сторона допомоги вмираючим була тут аж ніяк не ведучою. На жаль, С.Сандерс у своєму короткому викладі передісторії сучасних хоспісів не згадує притулку для вмираючих "Нірмал Хрідай" у Калькутті. Істотним моментом є те, що ця установа виникла в країні "третього світу". У ті роки Індія лідирувала як постачальник людських скелетів для медичних шкіл до західних країн, що виготовляються з "незатребуваних" трупів (середня ціна одного експонату була 100 доларів). Мати Тереза та її помічниці підбирали на вулицях Калькутти найнещасніших з нещасних людей похилого віку, калік, прокажених. Деяких навіть вдавалося врятувати, але для більшості це означало більш гідну смерть, включаючи "останній шлях", що відповідає людській гідності (2).
У 1935 р. в Англії було створено перше у світі «Товариство добровільної евтаназії», у 1938 р. аналогічне «суспільство за право померти» виникло в США. Основною метою прихильників руху за евтаназію була пропаганда ідеї права дорослої дієздатної людини, яка страждає на невиліковне захворювання, що зазнає надмірних страждань і виражає бажання померти, на безболісну милосердну смерть. Досі ні у Великій Британії, ні в США легалізації активної добровільноїевтаназії не відбулося, проте така легалізація відбулася у Голландії (27).
Визначальне впливом геть долю ідеї евтаназії в 40-50-ті роки (а певному сенсі - і по сьогодні) справила відповідна медична практика в нацистської Німеччини. У 1935 р. тут вийшла книга лікаря Клінгера «Милість або смерть» (Darfst oder Tod), в якій обґрунтовувалася концепція «життя, яке не варте того, щоб жити». У 1939-1941 pp. в нацистській Німеччині здійснюється практика евтаназії - насамперед щодо душевнохворих, але так само дряхлих людей похилого віку, дітей з невиліковними каліцтвами. По-перше, необхідно підкреслити тут роль німецької медичної науки (особливо медичної генетики та психіатрії), представники якої обґрунтували, а потім прямо санкціонували таку медичну практику. По-друге, сама ця практика проводилася щодо німців, і навіть підкреслювалося, що вона застосовна лише для німців (підтекст, тут такий: тільки вони гідні такої гуманності). По-третє, йдеться тут не просто про недобровільну евтаназію, а про насильницьку (одна справа, коли це - некомпетентний через вік або психічний статус пацієнт, і рішення за нього приймає його законний представник, та інше, коли рішення про евтаназію приймали виключно адміністративні органи). Відсутність добровільної згоди в нацистській практиці евтаназії наголошується на важливій обставині морального порядку - деяких пацієнтів прямо обманювали, кажучи їм, що вони повинні прийняти душ, після чого поміщали в спеціальну камеру, де «з душових ріжків» надходив потім отруєний газ. По-четверте, лікарська експертиза, що лежала основу відбору пацієнтів, майже повністю була позбавлена ознак індивідуального підходи до пацієнта, т.к. рішення приймалося у бюрократичномупорядку - лише на підставі документів. По-п'яте, з приводу тих, що використовувалися в нацистській практиці активної, насильницької евтаназії засобів (отруйні гази, отрути, які вводилися парентерально) виникає питання, наскільки заподіяний таким чином біль смерть була безболісною. У всякому разі, менш ніж протягом 2 років евтаназії було піддано близько 270 тис. пацієнтів (13,16,19).
Ці історичні дані наводяться у книзі проф. А.П. Зільбера "Трактат про ейтаназію" (11). Це енциклопедична праця у плані зібраних у ньому історичних відомостей, що стосуються проблеми евтаназії. Надалі ми ще неодноразово користуватимемося цим унікальним джерелом.
У 1950 р. Генеральна асамблея охорони здоров'я рекомендує всім державам «засудити практику евтаназії за будь-яких обставин» (Цит.: 11, с. 356).
Уся друга половина XX ст. характеризується зростанням уваги до проблеми вмирання та смерті - як фахівців-медиків, так і вчених, які працюють у гуманітарних науках. У 1955 р. американський протестантський теолог Дж. Флетчер у своїй книзі "Мораль і медицина", зокрема, заявив: "Контроль над смертю, як і контроль над народжуваністю - основи людської гідності" (Цит. по: 11, с. 350) . У 1958 р. професор права в Лондоні Г. Вільямс видає книгу «Священність людського життя та кримінальне законодавство» (11). У 1959 р. у Нью-Йорку виходить колективна робота за редакцією Г. Фейфеля «Сенс смерті» (40). Виняткову увагу похоронним звичаям приділяється у книзі Дж. Мітфорда «Американський образ смерті», що вийшла в 1963 р. (42). У 1967 р. в монографії психіатра Хінтона «Вмирання» розглядаються психологічні аспекти проблеми хворого, що вмирає (11). У 1967 р. у Нью-Йорку організовано Фонд танатології, якийставить за мету надання допомоги термінальним хворим через об'єднання зусиль різних фахівців, тобто. наголошуючи на міждисциплінарній природі проблем вмираючої людини.
У 1969 р. виходить книга Елізабет Кюблер-Росс (що була на початку сільським лікарем, а згодом стала психіатром) «Про смерть і вмирання», що надала найбільший вплив на всю сучасну паліативну медицину, про що докладніша розмова нижче (українська мова книга вперше переведена у 2001 р.) [37]. Велика майбутня доля цієї книги у певному сенсі проглядалася на самому початку - у США та Англії вона розійшлася нечуваним тиражем у понад мільйон екземплярів. У 1969р. за редакцією священика А. Даунінга вийшла книга «Евтаназія і право померти: докази на користь добровільної евтаназії» (книга була перевидана в 1970 та 1971 рр.) [11].
Потік зарубіжної літератури, присвяченої конкретним проблемам паліативної медицини, у цей період постійно наростає, про що можна судити за списком наукових публікацій із 122 назв у Доповіді експертів ВООЗ «Знеболення при раку та паліативне лікування», виданому в Женеві 1990 р., а на українська мова перекладена 1992 р. (майже вся література відноситься до 80-х років XX століття) [20].
На особливу увагу заслуговує вийшла 1977 р. у Франції книга історика і культуролога Філіпа Ар'єса «Людина перед смертю» (український переклад 1992 р.). Ф. Арьєс - представник школи історичної антропології, розглядає зміну ставлення людини до смерті протягом величезного історичного періоду від раннього середньовіччя до сучасної доби (що закінчується в дослідженні початком останньої чверті XX століття). Метою його дослідження є еволюція ментальної людини західноєвропейської культури. Наведемо визначення поняттяментальності з вітчизняної Нової філософської енциклопедії (2001): «Ментальність (менталітет) (від лат. mens - розум, мислення, спосіб мислення, душевний склад) - глибинний рівень колективної та індивідуальної свідомості, що включає і несвідоме; щодо стійка сукупність