Паралічі лицевого нерва (neuritis n
У хворих на гострі та хронічні гнійні отити мають характер периферичного ураження (всіх Гіл на стороні хворого вуха) і є одним з важких ускладнень процесу в середньому вусі. Згідно зі статистичними даними, паралічі лицевого нерва спостерігаються у 2-3% випадків запалення середнього вуха.
По відношенню до всіх хворих з гострими та хронічними запаленнями середнього вуха отогенні паралічі лицевого нерва зустрічаються у 2 - 2,5% хворих, причому при гострих: отитах вони зустрічаються значно рідше, ніж при хронічних.
Найбільш частою причиною виникнення паралічу лицьового нерва при гострому середньому отіті служить токсичний неврит з набряком пухкої сполучної тканини, навколишнього нерва, і подальшим стисненням його в каналі лицьового нерва.
Значно рідше параліч лицьового нерва при гострому середньому отиті є наслідком прогресуючого остеїту, що поширюється на стінки каналу лицьового нерва.
При хронічному гнійному середньому отиті безпосередній перехід запального процесу на стінки каналу лицьового нерва – найчастіша причина виникнення паралічу лицьового нерва. У першу чергу це відноситься до хронічних гнійних середніх отитів (епі-і мезоепітімпанітам), що супроводжуються утворенням холестеатоми.
Параліч лицьового нерва може з'явитися на будь-якому етапі хронічного гнійного отиту, але найчастіше він виникає під час загострення процесу у вусі.
Ішемічні паралічі лицевого нерва (параліч Белла) становлять не менше 2/3 всіх периферичних паралічів лицевого нерва. Ці паралічі виникають внаслідок судинних спазмів та здавлення нерва у вузькому кістковому каналі лицевого нерва. Провідну роль грає аноксія нерва. Причиною ішемії можуть бутихолодовий, токсичний, алергічний, інфекційний фактори.
Патологічні зміни (почервоніння, набухання) найчастіше відзначаються в соскоподібному відрізку нерва, особливо безпосередньо над шилососцеподібним отвором, у якому нерв виявляється перетягнутим. У важких випадках стійкого паралічу виявляється не тільки фіброзне переродження нерва, а й асептичний некроз навколишньої кістки, особливо поблизу шилососцеподібного отвору.
У більшості хворих внаслідок лікування чи спонтанно паралічі повністю проходять. Однак у 15-25% хворих залишаються стійкий параліч або резидуальні явища різного ступеня. За повного паралічу цей відсоток зростає до 40 — 50.
Особливу групу складають травматичні паралічі лицевого нерва, що виникають внаслідок ненавмисного ушкодження останнього під час операції (простий трепанації соскоподібного відростка з приводу мастоїдиту або загальнопорожнинної – радикальної – операції на вусі у зв'язку з хронічним середнім готим отитом). Ця операційна травма є найчастіше наслідком недостатньої дослідності отохірурга, але може виникнути у самого кваліфікованого фахівця у зв'язку з різним варіантом проходження лицьового нерва. Параліч лицьового нерва може виникнути внаслідок здавлення нерва уламком стінки каналу або крововиливу в периневральну клітковину. Таке непряме ушкодження лицьового нерва прогностично сприятливіше, ніж безпосередня травма нерва з частковим ушкодженням його стовбура або навіть повною його перервою. Лицьовий нерв може бути пошкоджений будь-де його проходження.
При простій трепанації соскоподібного відростка (антромастоїдотомія) лицьовий нерв зазвичай ушкоджується в ділянці порога (адитуса) - другого коліна нерва, а також у вертикальному відділі.
Прирадикальної операції вуха ушкодження лицевого нерва можливе протягом барабанного відділу каналу лицевого нерва, другого коліна і низхідної частини.
Параліч лицьового нерва може виникнути внаслідок пошкодження стінки каналу, а також первинної травми самого нерва (часткова або повна перерва). Вторинна травма нерва може бути обумовлена контузією або коммоцією і здавленням нерва уламками кістки, гематомою, рубцями (пізнішому періоді).
Діагностикапаралічу лицьового нерва не становить труднощів. Клінічна картина поразки його гілок виразно виражена.
Складніше в деяких випадках з'ясувати причину виникнення паралічу, так як ту саму картину паралічу мімічних м'язів можуть давати запальні процеси в середньому вусі, арахноїдити мостомозжечкового кута, велика група так званих ішемічних паралічів лицьового нерва (параліч Белла), поліомієліт, різні види травм т.д.
Диференціальна діагностика базується на відмінності в анатомічній будові лицевого нерва на різних рівнях. Крім ретельного вивчення анамнезу захворювання та клінічної картини, визначають смакову чутливість, рефлекторне сльозовиділення, досліджують судинні реакції.
Для судження про глибину ураження лицевого нерва та динаміку захворювання велике значення має дослідження провідності лицевого нерва за допомогою імпульсних струмів та гальванічного струму.
Лікуванняотогенних паралічів лицевого нерва насамперед має бути спрямоване на усунення причини, що викликала параліч. Так, при паралічі лицевого нерва, що виник як ускладнення гострого гнійного середнього отиту, призначають антибіотики, дегідратаційну терапію і вживають заходів для кращого відтоку гною з барабанної порожнини. У разі безуспішностіконсервативного лікування виробляють антромастоїдотомію.
Виникнення паралічу лицевого нерва у хворого із загостренням хронічного гнійного середнього отиту є показанням до загальнопорожнинної (радикальної) операції. Якщо під час операції виявляють фістулу в стінці лицевого нерва, то доцільно зробити декомпресію лицевого нерва, тобто оголити стовбур нерва в межах здорового на вигляд його відрізка. За відсутності фістули операція обмежується видаленням холестеатомних мас каріозних ділянок кістки; розтин каналу лицьового нерва у разі недоцільно. У післяопераційному періоді хворому призначають дегідратаційну терапію (у зв'язку з набряком нерва у вузькому кістковому каналі), антибіотики, вітамін B1 (в/м або п/к по 1 мл 5% розчину 1 раз на день, на курс 15 ін'єкцій) та вітамін В 12 (п/к або в/м по 200 мкг 1 раз на день, на курс 15 ін'єкцій), дибазол (по 0,005 г 6 разів на день), галантамін (по 1 мл 1% розчину в/м 1 - 2 рази на добу протягом місяця).
З фізіотерапевтичних процедур з перших днів після операції призначають УВЧ на завушну область, з 7 - 8-го дня - гальванізацію, масаж, парафін.
З появою перших довільних рухів у паралізованих мімічних м'язах електропроцедури слід припинити, щоб уникнути розвитку контрактури.
У відновлювальному періоді велику увагу слід приділяти раціональній гімнастиці м'язів обличчя, обов'язково перед дзеркалом. Доцільно пластиром підтягувати шкіру обличчя ураженої області, щоб уникнути розтягування та ослаблення м'язового тонусу.
Якщо після проведеної загальнопорожнинної операції та зазначеного курсу лікування явища паралічу лицьового нерва стійко тримаються протягом 2 - 3 міс, а дослідження провідності лицьового нерва вказують на прогресуючу реакцію дегенерації,показано відновлювальну операцію на лицьовому нерві в його каналі, що проходить у скроневій кістці. Ця операція полягає в широкому оголенні ствола лицьового нерва від шилососцеподібного отвору до колінчастого вузла.
Залежно від характеру виявлених змін лицевого нерва роблять декомпресію, невроліз або заміщення дефекту в лицьовому нерві за допомогою аутонервного трансплантата (найчастіше для цієї мети використовують передній шкірний нерв стегна).
Консервативне лікування
Консервативне лікування ішемічних паралічів має бути комплексним. Призначають судинорозширюючі, спазмолітичні засоби, вітаміни групи В. Ефективні ін'єкції глюкокортикостероїдів навколо отвору шилососкоподібного, новокаїнова блокада зірчастого ганглія. Одночасно застосовують фізіотерапію (світлолікування у поєднанні з переривчастою гальванізацією, масаж лицевих м'язів) для попередження ранньої атрофії мімічних м'язів. Останнім часом успішно застосовується ультразвук, голкорефлексотерапія.
Якщо протягом 2-3 місяців після початку консервативного лікування відсутні ознаки відновлення функції лицевого нерва, необхідна декомпресія лицевого нерва з розсіченням епіневральної оболонки. Ця операція ефективна у переважної більшості хворих.
Що стосується лікування травматичних паралічів лицевого нерва, тобто виникли під час операції, то тактика має бути наступною. Якщо параліч лицьового нерва виник під час операції на вусі, то відразу ж після появи його ознак необхідно провести ревізію зовнішньої кісткової стінки каналу на всьому його протязі з видаленням кісткових уламків, грануляцій і т. д., поки не стане видимою тонка блискуча пластинка, що покриває нерв. Якщо зовнішня кісткова стінка каналу виявляється без видимих ознак ушкодження, тооперацію у цьому закінчують. Призначають консервативне лікування (дивіться вище) та проводять динамічне спостереження за змінами даних електродіагностичного дослідження. За відсутності поліпшення протягом 2 - 3 місяців показана повторна операція з ревізією каналу лицьового нерва.
Якщо виявляють пошкодження зовнішньої стінки каналу лицьового нерва, необхідно розкриття каналу з ревізією стовбура нерва. Залежно від виявленої патології роблять те чи інше втручання - видалення кісткового осколка або гематоми, що здавлюють нерв, накладання нервового шва при пошкодженні стовбура нерва і т. д. У післяопераційному періоді проводять зазначене консервативне лікування.
Якщо ж йдеться про хворих з травматичним паралічем лицьового нерва, у яких після операції на вусі пройшов деякий час, то операцію на каналі лицьового нерва слід робити в тому випадку, якщо після 2-3 місяців консервативного лікування не настало ознак поліпшення (клінічних та електродіагностичних). ). Залежно від виявлених змін доводиться робити декомпресію, невроліз або нервову трансплантацію з подальшим медикаментозним лікуванням та фізіотерапією.
Питання можливості операції на каналі лицьового нерва в хворих, які мають посттравматичний параліч має велику давність (роки), вирішується залежно від результатів електродіагностичного дослідження. При повній втраті гальванічної збудливості м'язів обличчя, що вказує на фіброзне переродження більшості м'язових волокон, операція на лицьовому нерві безцільна. У таких хворих слід проводити операції типу м'язової пластики або інші операції, що коригують.
«Довідник з оториноларингології», А.Г. Лихачов