Пародонтальне шинування за допомогою Ribbond THM (частина 2)
Виготовлення шинуючої конструкції з композитного матеріалу, армованого за допомогою Ribbond THM
Пацієнт звернувся з основною скаргою на дискомфорт у сфері нижніх фронтальних зубів під час жування (рис.2). Рентгенологічно у різців нижньої щелепи визначається спад кісткової тканини на 50% (рис.3) і рухливість II ступеня згідно з індексом Міллера. Пародонтолог рекомендував пацієнтові шинування через вторинну оклюзійну травму нижніх різців. Після консультації пародонтолога було прийнято рішення виготовити шинуючу конструкцію з використанням композитного матеріалу та армуючої стрічки Ribbond протягом від ікла до ікла. Перевагою шинування даним способом є також те, що воно проводиться в одне відвідування, що є важливим для пацієнта. Зуби були ізольовані коффердамом. Крім забезпечення високого ступеня ізоляції, коффердам є бар'єром проти повітря та води, що використовуються в процесі роботи, що особливо важливо для пацієнтів, які мають оголені поверхні коріння зубів та підвищену чутливість зубів; таким чином можна не застосовувати місцеву анестезію. Зуби були очищені з вестибулярної та язичної поверхонь за допомогою полірувальних головок та пасти, що не містить сполук фтору, промиті та висушені. Інтерпроксимальні поверхні зубів були очищені за допомогою алмазного полірувального штрипсу середньої зернистості. З метою зменшення об'єму конструкції з вестибулярної сторони зубів у міжапроксимальних областях було проведено препарування даних областей за допомогою тонкого закругленого алмазного бору (рис.4) Завдяки тому, що Ribbond THM має невелику товщину волокна, немає необхідності в тунельному препаруванні зубів з язичної поверхні. Хоча у даного пацієнта немає підвищеної чутливості зубів, дляПацієнтів з такою проблемою може бути необхідно провести двосторонню ментальну анестезію. В даному випадку шина буде розташовуватися від нижнього правого ікла до нижнього лівого ікла. Оскільки особливо важливим є посилення волокном композиту в межапроксимальних областях, шина повинна розташовуватися від середини до середини язичної поверхні кожного ікла. Дентальний флос розташовується по язичній поверхні до кінцевих проксимальних контактів і відрізається до необхідної довжини. Цей шаблон буде використаний, щоб відміряти та відрізати задану довжину стрічки Ribbond THM, шириною 3мм (рис.5). Волокно з поліетилену дуже щільне. Щоб відрізати фіброволокно, виробники включили в набір ножиці зі спеціальним краєм. Також, до того моменту, поки волокно, оброблене плазмою, не занурене в адгезив, воно сприйнятливе до поверхневого забруднення.
Тому, при роботі з Ribbond до нанесення композиту необхідно користуватись чистими бавовняними рукавичками.
Поліетиленове волокно, оброблене плазмою, має необмежений термін придатності.
Відрізана ділянка стрічки Ribbond THM була оброблена адгезивною системою 4-го покоління. (рис.6) Після цього біле матового вигляду волокно набуває прозорості та естетичності. Потім волокно промокнули серветкою, щоб усунути надлишки адгезиву. Стрічка має бути лише злегка змочена в адгезиві. Стрічку потім потрібно відкласти убік і закрити від влучення світла до занурення в композитний матеріал на поверхні зубів. Поверхня зубів була оброблена протягом 30 сек гелем 32% фосфорної кислоти, причому гель, що протруює, повинен проникнути між усіма зубами, які необхідно зашинувати, в тому числі і з вестибулярної сторони. (Мал.7)Потім зуби були промиті та висушені з пістолета вода-повітря. На дистальні сторони поверхонь ікол були встановлені інтерпроксимальні матриці для сепарації. У минулому встановлювали клини з метою звести до мінімуму потрапляння зайвої кількості композитного матеріалу до інтерпроксимальних придесневих областей. При використанні клинів існує ймовірність того, що зуби з великим ступенем рухливості можуть бути зашиновані у неправильному положенні. Останнім часом було описано нову методику для виключення потрапляння надлишків композитного матеріалу в дані області. (23) Методика полягає в розташуванні полісилоксанового зліпочного матеріалу середньої в'язкості швидкого затвердіння з використанням спеціального диспенсера з насадкою у ці міжзубні проміжки. Важливо розмістити сліпочний матеріал після того, як зуби були протруєні, промиті та висушені, щоб уникнути затримання вологи, яке може статися, якщо ця методика проведена заздалегідь. (Рис.8) Таке застосування еластомерного сліпочного матеріалу забезпечує пасивне заповнення міжзубних проміжків.
За допомогою мікробрашу було нанесено адгезив на протруєні емалеві поверхні, включаючи інтерпроксимальні області, у тому числі і з вестибулярної сторони. Не робіть світлополімеризацію, поки не нанесений композитний матеріал. У випадку, якщо дентин або цемент зуба входять до реставрації, ці області повинні бути оброблені відповідним дентинним праймером адгезивної системи, яка використовується. Поруч із може бути використана однокомпонентна бондингова система; у більшості випадків препарування та реставрація проходять у межах емалі і немає необхідності в дентинному бондинговому компоненті.
Гібридний композитний матеріал середнього ступеня в'язкості був нанесений на вестибулярністорони всіх інтерпроксимальних поверхонь зубів, підготовлених для шинування Здійснено моделювання вестибулярних поверхонь з подальшою полімеризацією протягом 20 сек. (рис.9) Композитний матеріал, розташований з вестибулярної сторони, закриває інтерпроксимальні області для попередження виникнення каріозного процесу, а також забезпечує покриття на 180° матеріалом кожного зуба у складі шини, стабілізує зуби та перешкоджає їх зміщенню при розташуванні армуючої стрічки та композиту язичної сторони. Таке вестибулярне розташування композитного матеріалу діє як перехресна шина для запобігання рухливості зубів та уникнення поломки кінцевої шини. Цей етап є важливим, оскільки після завершення шинування міжпроксимальні ділянки зубів не піддаються очищенню достатньою мірою. Композитний матеріал потім був накладений на язичну поверхню. Розташувавши насадку шприца з матеріалом під прямим кутом до язичної поверхні, композит під тиском легко наноситься на цю область. (Рис.10)
Ribbond THM шириною 3мм внесли в композитний матеріал, починаючи від середини язичної поверхні ікла та ущільнюючи стрічку у матеріалі. У процесі внесення та адаптації армуючого волокна в композитному матеріалі використовували придатні для цього інструменти та бавовняні рукавички. (рис.11) При адаптації стрічки важливо ущільнювати фіброволокно в межапроксимальных областях на контактних поверхнях зубів, щоб досягти щільного прилягання шини. Така адаптація забезпечує довговічність і функціональність конструкції, що шинує. При внесенні стрічки в композитний матеріал отримали невеликі надлишки матеріалу над стрічкою, які були згладжені, також надлишкимежами язичної поверхні були видалені до полімеризації композитного матеріалу. Потім провели світлову полімеризацію з язичного боку протягом 60 с у кожного зуба. На даному етапі видно армуючу стрічку, не повністю вкриту достатньою кількістю композитного матеріалу. З цієї причини додатково був нанесений високоміцний, зносостійкий композитний текучий матеріал для згладжування неоднорідної поверхні на язичному боці і для забезпечення більшої товщини покриття армуючої стрічки композитним матеріалом. (рис.12) Протягом 20 сек проводили полімеризацію текучого композитного матеріалу з язичного боку кожного зуба. Полісилоксановий зліплювальний матеріал був видалений з прияснових областей. (рис.13) Завдяки такій блокуючій методиці потрібно лише невелика фінішна обробка шини. Коффердам було вилучено. При необхідності додаткове моделювання композитного матеріалу можна провести за допомогою фінішних борів. Було проведено полірування з язичної поверхні за допомогою абразивних полірувальних головок. Якщо є надлишки композитного матеріалу в придесневій області, рекомендовано використовувати наконечник зворотно-поступальної дії з інструментом, що має плоску робочу поверхню для обробки цих областей. Це пов'язано з тим, що доступ до області ясенного краю на проксимальних поверхнях зашинованих зубів обмежений. Також не рекомендовано використання звичайного наконечника з борами, що обертаються, через те, що можливо створити неприродні міжзубні проміжки і нерівну поверхню з борознами. Наконечник зворотно-поступальної дії може бути використаний для видалення надлишків матеріалу і надання пришийкової міжпроксимальної області природної форми. (рис.14) Подібні абразивні інструменти з плоскою робочою поверхнеюможуть мати різний розмір абразивних алмазних частинок, що варіюється від 150 мікрон до 15 мікрон, щоб створити гладку поверхню для подальшого полірування даних ділянок до блиску. Фінішне полірування та обробку важкодоступних для полірування ділянок проводять за допомогою полірувальної пасти для композитних матеріалів та V-подібних полірувальних головок, які адаптуються під форму міжзубних проміжків. Остаточним етапом була корекція оклюзії та естетичного вигляду шинуючої конструкції.