Пароніхія - Хірургія кисті, Панарацій та флегмона кисті та пальців - Хірургія та лікування
Пароніхія- гнійно-запальне захворювання поперечного навколоногневого валика, що прилягає до основи нігтьової пластинки. Близькість нігтьового валика до основи нігтьового ложа при осередковому запальному процесі часто сприяє відшарування краю нігтьової пластинки та проникненню гною в піднігтьовий простір (Е.Л. Яновський, І.Г. Дехтярьов, 1953; А.В. Григорян та ін., 197; . В. Усольцева, К. І. Машкара, 1986).
У розвитку пароніхія проходить дві фази запального процесу: серозно-інфільтративну та гнійну. Серозно-інфільтративний період дуже короткий, і хірургу частіше доводиться зустрічатися з гнійною клініко-анатомічною її формою.
Залежно від глибини виникнення первинного гнійника розрізняють поверхневу і глибоку пароніхію. При поверхневій пароніхії запальний процес локалізується в товщі складки навколонігтьового валика.
При глибокій пароніхії гнійник формується під поперечною проксимальною складкою навколонігтьового валика близько від краю основи нігтьової пластинки. У разі відстроченого лікувального втручання при глибокій пароніхії відбувається переміщення гною у бік нігтьового ложа під частину нігтьової пластинки, що відшарувалася. Це найчастіший механізм ускладнення глибокої пароніхії піднігтьовим панарицієм. Надане природному розвитку гнійне вогнище при пароніхії надалі може самостійно розкритися назовні у краю епоніхії або у бокового навколонігтьового валика.
Можливі варіанти глибини залягання гнійного вогнища при пароніхії представлені на рис. 6.
Однак при огляді хворого важко визначити глибину залягання гнійника при пароніхії, насамперед через невеликі його розміри, звивистість будови запальної порожнини та надзвичайну хворобливість процедури.обстеження. Якщо передбачається поверхневе розташування гнійника в товщі шкірної складки (як не привабливо обмежитися малим обсягом втручання), то буде помилковим проколювання гнійника кінчиком скальпеля без анестезії і подальшої його ревізії, так як буває важко виключити наявність гнійного ексудату глибоко під нігтьовим. . Ревізія глибини розташування гнійника реальна в умовах гарного знеболювання, знекровлення та прицільного освітлення операційного поля. В іншому випадку, всупереч очікуванням, запальний процес при пароніхії може прийняти затяжний хронічний перебіг.
Оптимальним варіантом знеболювання при хірургічному лікуванні пароніхії є місцева провідникова анестезія за допомогою 1-2% розчину новокаїну. Недостатні знеболювання та знекровлення рани не дозволяють зробити повноцінну ревізію гнійно-запального вогнища та звільнити гнійну порожнину від дрібних фрагментів нігтьової пластинки. Наявність сторонніх частинок у рані сприяє підтримці запального процесу протягом багатьох тижнів. Розглянемо клінічні приклади такого ускладнення.
Хвора М., 37 років. Після манікюру відчула біль у ділянці епоніхії II пальця лівої кисті. Незабаром на цьому місці сформувався гнійник. Протягом тижня безуспішно лікувалася домашніми засобами (гарячі ручні ванни, мазеві компреси). 24.06. звернулася за допомогою до хірурга поліклініки Гнійник був розкритий після заморожування тканин парами хлористого етилу. Рана дренована. Накладено асептичну пов'язку. Через кілька днів після тимчасового полегшення стан хворої погіршився. При першій зміні пов'язки з рани випала дренажна смужка, через сильний біль і малу глибину рани повторне її введення було неможливо.Незважаючи на лікувальні процедури, що застосовувалися (ручні ванни, УФО, УВЧ, пов'язки з антисептиками), гноетечение тривало, і 03.07. хвора оперована повторно під місцевою анестезією. Зроблено крайову резекцію основи нігтьової пластинки на стороні локалізації гнійника. Однак лікувальний ефект і цього разу не був досягнутий. Захворювання прийняло хронічний перебіг. 25.07. здійснено третє оперативне втручання. Під місцевою провідниковою анестезією нігтьова пластинка екстирпована. Під час ревізії рани з кишені ложа основи нігтя вилучено кілька частинок фрагментованої нігтьової платівки, які, ймовірно, не помічені під час попереднього оперативного втручання. Протягом наступних 2-3 днів після операції намітилася тенденція до стихання гнійно-ексудативних явищ, потім настало повне одужання.
Для лікування глибокої пароніхії у вітчизняній хірургії набула широкого поширення методика Канавела та Клаппа (рис. 7 а, б і в) (Л.Г. Фішман, 1963; Є.В Усольцева, К.І. Машкара, 1975).
При лікуванні пароніхії по Канавелу в основі нігтя на тильній поверхні фаланги виробляють два паралельні розрізи шкіри і підшкірної клітковини довжиною 1-1,3 см. Утворений клапоть відокремлюють скальпелем до оголення кореня нігтя. Відшаровану гноєм частину нігтьової пластинки зрізають ножицями, а нігтьове ложе вишкрібають гострою ложечкою. Під відшарований клапоть підводять гумову смужку, змочену вазеліновим маслом, клапоть укладають на місце. Через дві доби роблять ванну, гумову смужку видаляють, на рану накладають марлеву мазеву пов'язку. Схематично цю методику представлено на рис. 7 (а та б).
Очевидна надзвичайна травматичність цієї методики. Формування шкірно-підшкірного клаптя на тильній поверхні фалангисупроводжується не тільки розкриттям гнійного вогнища, а й широким оголенням та інфікуванням здорових тканин, що підлягають. Внаслідок цього необґрунтовано розширюється зона травмування пальця. Після припинення ексудації процес приживлення клаптя протікає повільно. Не маючи двосторонньої опори, клапоть зморщується, деформується, коротшає, через що дистальна частина ранової поверхні повністю не закривається покривною тканиною. Надалі рановий дефект гоїться шляхом грубих рубцевих заміщень, що призводили до деформації нігтьового ложа, зокрема, його гермінативної зони. Виросла нігтьова платівка набуває гофрованого вигляду. Порушуються опорна та дотикова функції пальця. Затягується час одужання хворого.
Хірургічне лікування пароніхії за Клаппом та Беккою також виконується під місцевою провідниковою анестезією. Роблять клиноподібний розріз, що окреслює бічні краї та корінь нігтя, відступаючи від бічних країв нігтя та від краю середньої частини латерального нігтьового валика. Прилеглі до нігтя тканини, позначені цим розрізом, січуть, грануляції вишкрібають гострою ложечкою. Потім резицируют нігтьову платівку. Після подібної операції виникає велика ранова поверхня, що вимагає тривалого часу для загоєння (рис. 7 в).
Читач повинен погодитися з тим, що таке широке оперативне втручання неадекватне розмірам та обсягу гнійно-запального вогнища. Позбавлена шкіри поверхня дистальної фаланги тривалий час відновлюється шляхом регенеративних та репаративних замісних процесів. На нашу думку, подібні операції патогенетично не обґрунтовані та не повинні застосовуватись при лікуванні пароніхії.
У разі ускладнення глибокої пароніхії піднігтьовим панарицієм через цей самий підшкірний канал одночасно досягається.ефективне дренування та піднігтьового простору. Методика забезпечує анатомічні умови для збереження нігтьової платівки і негативно впливає на функціональну здатність кисті.
Технічні дії при виконанні операції з приводу пароніхії повинні бути вибірково доцільними та максимально щадними. Помилка при оперативному втручанні з приводу пароніхії слід вважати вишкрібання поверхні запального вогнища гострою ложечкою. Подібні дії невиправдано грубо травмують запалені тканини, розширюють зону ураження та нерідко ускладнюються піогенною гранульомою.Піогенна гранульома (ботріомікома)- пухлиноподібне утворення червоного або коричневого кольору на широкій ніжці, що є розростанням грануляційної тканини з великою кількістю розширених капілярів. Піогенна гранульома є наслідком хронічного механічного подразнення запалених тканин. Подібні розростання грануляційної тканини можуть виникнути за наявності в рані сторонніх тіл у разі неефективного дренування гнійного вогнища або через утруднення відтоку гнійного ексудату з іншої причини.
Лікування гранульоми комбіноване. Спочатку проводиться хірургічне висічення надлишку тканин, що розрослися, з подальшою електрокоагуляцією її основи до формування коагуляційного струпа. При сумніві справжньої приналежності патологічної тканини остання підлягає морфологічному дослідженню. Розглянемо клінічні приклади таких ускладнень.
Хворий Н., 37 років. Лікувався з приводу глибокої пароніхії вказівного пальця правого пензля. Гнійник розкритий шляхом відшарування навколонігтьового валика та часткового висічення основи нігтьової пластинки. Інфікована поверхня додатково вишкрібалася гострою ложечкою. Уобласті розкритого гнійного вогнища за короткий час розрослися темно-червоного кольору блискучі, м'яко-еластичної консистенції грануляції, що помітно виступають над поверхнею нігтьової пластинки (рис. 8).
Під провідниковою місцевою анестезією вогнище грануляційних розростань посічене. Видалено нігтьову пластинку, після чого відкрився вільний доступ до вогнища запалення. Основа посіченої гранульоми електрокоагульована. Настало одужання.
Хворий З., 53 років. Лікувався із приводу глибокої, ускладненої піднігтьовим панарицієм, пароніхії. Евакуацію гнійника досягнуто шляхом резекції основи нігтьової пластинки. На 7 добу після операції з'явилося дифузне грануляційне розростання тканини у вигляді компактного пухлиноподібного утворення. Порушився відтік гнійного ексудату. Запальний процес набув хронічного характеру течії (рис. 9).
Під місцевою анестезією та знекровленням видалені залишки нігтьової платівки. У процесі огляду вогнища запалення встановлено, що розвиток грануляційної тканини сталося на місці неповного висічення частини нігтьової пластинки, що відшарувалася. Гострий вільний край, що зберігся, глибоко проник у тканини нігтьового ложа і став джерелом хронічного механічного подразнення. Виступаюча ділянка грануляційних тканин, що розрослися, місцями склерозована, нерівномірної консистенції, з гладкою білястою поверхнею. Зроблено електрокоагуляцію свіжовиступаючих грануляцій до формування коагуляційного біологічного струпа. Накладено суху асептичну пов'язку. Надалі під струпом настала швидка регенерація пошкоджених тканин. Хворий видужав.
Екстирпацію нігтьової пластинки при неускладненому перебігу пароніхії слід вважати також невиправдано радикальною дією. Фалангапальця, позбавлена нігтьової пластинки, тривалий час зберігає підвищену хворобливу чутливість. Притуплюється дотик шкіри верхівки фаланги, порушується міцність щипкового захвату. Слід визнати, що у складному анатомічному комплексі дистальної фаланги нігтьова пластинка виконує важливу опорну функцію для прилеглих тканин, крім того, вона забезпечує концентрацію та загострення чутливого сприйняття верхівки пальця.
Розглядаючи обставини ускладнень, що спостерігаються, і характер припустимих помилок при лікуванні пароніхії, їх слід поділити на методологічні, технічні, діагностичні, тактичні. Причиною методологічних помилок хірургічного лікування пароніхії є ігнорування хірургом особливостей патогенетичних механізмів формування та розвитку пароніхії. Часта причина ускладнень при лікуванні пароніхії - неповноцінність хірургічної обробки гнійно-запального вогнища і неусунення етіологічних моментів, що його підтримують. Через складність встановлення глибини залягання гнійника при пароніхії вважаємо помилкою виконання операції без попередньої анестезії, оскільки оперативне втручання водночас є остаточним прийомом діагностики захворювання. У той же час слід уникати надмірно радикальних операцій, які через велику травматичність становлять загрозу для здоров'я пацієнта.