Патологічна тривога та страх - Психічні розлади - Захворювання - Внутрішня Медицина

Тривога є природним почуттям побоювання щодо загрози, яке дозволяє її помітити та вжити необхідних заходів. Патологічні стани характеризуються переживаннями, що не відповідають причині, які є джерелом страждань та порушують функціонування.

КЛІНІЧНА КАРТИНА І ДІАГНОСТИКА

Страх і тривога мають такі компоненти:

1) когнітивний - думки про конкретну загрозу;

2) соматичний - реакція сигналізації у вигляді збудження симпатичної системи (розширені зіниці, прискорене серцебиття, зниження активності шлунково-кишкового тракту, пригнічення слиновиділення, а також блідість, напруга м'язів, міміка, що виражає страх), що збільшує запас кисню та енергії в тканину у свою чергу, збільшує здатність реагувати на небезпеку;

3) емоційний - почуття страху, страху, паніки;

4) поведінковий - відступ, втеча чи боротьба.

Страх і тривога мають різну інтенсивність і всі їх компоненти повинні проявитися відразу і кожному разі.

Головні види страху та тривоги

1. Страх, як реакція адаптації чи відповідь безпосередню небезпеку, конфлікт чи стрес.

2. Первинна тривога – домінуючий симптом невротичних розладів. Види:

1) фобічна — ізольована тривога, пов'язана з певним стимулом, що має непропорційно високий рівень і призводить до уникнення контакту з стимулами, що викликають загрозу; зустрічається при фобіях;

2) панічна - з'являється раптово і триває кілька десятків хвилин, зустрічається при тривожних розладах з панічними атаками (панічні розлади);

3) генералізована - стійка, різної інтенсивності, що виявляється надмірнимипобоюваннями; зустрічається при генералізованому тривожному розладі;

4) пов'язана зі скаргами на соматичні симптоми, що не знаходять підтвердження при медичному обстеженні; зустрічається при соматоформних розладах;

5) пов'язана зі стресовою ситуацією; зустрічається при гострій реакції на стрес, розлади адаптації, посттравматичному стресовому розладі.

3. Вторинна тривога - симптом інших захворювань та розладів: психічних (при депресії, шизофренії, органічних розладах), соматичних, пов'язаний з прийомом психоактивних речовин або з побічними діями лікарських препаратів.

Схема діагностики невротичних розладів згідно з МКХ-10 →рис. 21.5-1.

патологічна

Малюнок 21.5-1.Схема діагностики невротичних розладів відповідно до МКХ-10

1. Генералізований тривожний розлад: надмірні побоювання:

1) що стосується різних життєвих ситуацій, які важко контролювати (частіше за такі, що можуть відбутися в майбутньому);

2) тривають ≥6 місяців;

3) супроводжуються ≥3 з наступних симптомів: занепокоєння або відчуття внутрішньої напруги, швидка виснажуваність, труднощі в концентрації уваги або відчуття порожнечі в голові, роздратування, можлива м'язова напруга, безсоння.

2. Тривожні розлади з панічними атаками: повторювані несподівані напади паніки, які супроводжують:

1) постійні побоювання виникнення чергового нападу паніки;

2) занепокоєння про можливі наслідки панічних атак (втрата контролю, загрози життю);

3) зміни у поведінці, пов'язані з нападами.

3. Тривожні розлади у вигляді фобій: деякі певні ситуації спричиняють:

1) надмірну чи ірраціональну тривогуза безпосереднього контакту з ними;

2) надмірний страх перед контактом із нею;

3) уникнення таких ситуацій.

Агорафобія - включає в себе перебування в місці, з якого важко вийти або в якому важко отримати допомогу у разі проблем зі здоров'ям. Соціальні фобії стосуються ситуацій, у яких можна випробувати увагу з боку спостерігачів. Специфічні фобії (ізольовані) — стосуються строго певних об'єктів чи ситуацій: тварин, природних явищ (висота, гроза тощо. буд.), виду крові, певних ситуаціях (напр. клаустрофобія), інші подій (напр. хвороби, падіння).

4. Гостра реакція на стрес:

1) вплив стресора виняткової сили;

2) негайна (≤1 год) поява симптомів;

3) вегетативні симптоми;

5) у разі припинення впливу стресора симптоми зникають протягом кількох годин, у разі його тривалої дії – протягом 2 днів.

5. Посттравматичний стресовий розлад:

1) вплив стресора виняткової сили;

2) постійне повернення небажаних спогадів про травмуючу ситуацію;

3) прагнення уникати ситуацій, пов'язаних із травмою;

4) неможливість відтворити травмуючі події та/або симптоми підвищеної психологічної чутливості.

6.Обсесивно-компульсивні розлади:виникають нав'язливі думки (обсесії) - ідеї, уяви, імпульси до дії, які з'являються у свідомості стереотипним чином та/або нав'язливі дії (компульсії) - стереотипне, багаторазово.

7. Розлад адаптації: симптоми невротичних та/або депресивних розладів, які не відповідають критеріям жодного з них, розвиваються протягом місяця після значної змінижиттєвих обставин.

8. Дисоціативні розлади (конверсійні): характеризується зв'язком між виникненням стресових ситуацій або потреб і появою симптомів у вигляді: амнезії, фуги (пацієнт раптово вирушає в подорож, ведучи себе при цьому зовні нормально, але нічого про себе не пам'ятаючи), ступору ( або відсутність довільних рухів, мови, а також нормальних реакцій на світло, шум, дотик), трансу (змінений стан свідомості зі зміною почуття особистісної ідентичності, звуження уваги та обмеженням рухів) та одержимості (переконання про управління духом, силою, іншою особистістю), дисоціативних розладів рухів (втрата чи обмеження здатність виконувати вольові рухи), судом, анестезій чи втрати чутливості інших чи змішаних симптомів.

9. Соматоформні розлади:

1) соматизований розлад (із соматизацією; включає комплекс психосоматичних розладів):

а) довгострокові стійкі скарги на соматичні симптоми, які мають соматичних причин;

б) занепокоєння цими симптомами завдає страждань і призводить до численних консультацій, незважаючи на запевнення лікарів, що немає жодних фізичних причин;

в) скарги з боку шлунково-кишкового тракту, серцево-судинної або сечостатевої системи, шкірні симптоми чи біль;

2) недиференційований соматоформний розлад – симптоми частково відповідають критеріям соматизованого розладу;

3) іпохондричний розлад - надмірна турбота про власний фізичний стан та інтерпретація нормальних відчуттів як симптомів хвороби;

4) соматоформна вегетативна дисфункція - симптоми вегетативного збудження, які пацієнт інтерпретує як симптоми хвороби(невроз серця, шлунка, синдром подразненої товстої кишки тощо);

5) хронічний соматоформний больовий розлад – скарги не можуть бути повністю пояснені соматичними розладами.

10. Інші невротичні розлади: рідко трапляються, напр.

1) неврастенія - скарги на підвищену стомлюваність після розумового або фізичного навантаження;

2) синдром деперсоналізації-дереалізації - почуття зміни власної психіки, власного тіла чи навколишнього середовища; на відміну аналогічних психотичних переживань пацієнт знає, що його переживання «ненормальні».

1. Страх: як правило, достатньо лише підтримки шляхом надання належної інформації. Якщо цього недостатньо → використовуйте первинні психотерапевтичні інтервенції та, у крайньому випадку, бензодіазепіни.

2. Вторинна тривога: почніть з етіологічного лікування основного захворювання (соматичного, психічного) або скоригуйте фармакотерапію, що викликала тривогу як побічний ефект. Не починайте симптоматичного фармакологічного лікування (протитривожного) без з'ясування первинних причин цього стану (соматичних чи психічних), тому що зниження тривоги може перешкодити подальшій діагностиці (також як призначення знеболювального препарату може ускладнити диференціальний діагноз гострого живота).

3. Первинна тривога: тривога, що раптово з'являється або значно посилюється при невротичних розладах, як правило, є наслідком труднощів в адаптації до нової ситуації, які можуть бути причиною розладу адаптації, гострого стресового розладу, посттравматичного стресового розладу, асоціації при інших невротичних розладах. Мають вирішальне значення: точнийзбирання анамнезу, визначення правильного діагнозу, психотерапевтичні інтервенції з метою допомогти пацієнтові в пошуку рішень проблем, які викликають тривогу, включаючи направлення на консультацію до психіатра.

4. При медичному обстеженні важливо знати такі факти:

1) фобічна тривога виникає при контакті з ситуацією, що викликає її, швидко зникає при виході з такої ситуації;

2) напад паніки посилюється протягом ≈10 хв, після чого проходить спонтанно, поступово, протягом ≈1 год. Страх перед наступним епізодом, що часто з'являється після нападу, можна зменшити, повідомивши про поставлений діагноз і способи лікування захворювання.

3) гостра реакція на стрес має симптоматичну картину, що динамічно змінюється, і тенденцію до спонтанної ремісії;

4) посттравматичний стресовий розлад пов'язаний із ситуацією, яка вже відбулася; не існує препаратів, що ефективно і швидко знижують симптоми цього розладу;

5) дисоціативні/конверсійні розлади та синдром деперсоналізації-дереалізації є відповіддю на важку, нестерпну ситуацію.

5. Направлення на консультацію до психіатра як і багато людей сприймається негативно, тому — з метою мінімізації цих забобонів — під час обстеження пацієнта слід повідомити, що його симптоми вимагають диференціації зокрема з тривожними чи соматоформними розладами тощо.

Первинні психотерапевтичні інтервенції

Мета полягає в тому, щоб зміцнити почуття безпеки та покращити функціонування пацієнта. Дії спрямовані на визначення найважливіших проблем пацієнта та підтримки при їх подоланні.

1. З'ясувати патологічний характер симптомів та обговорити варіанти лікування.

2. Прийняти очікування пацієнта,щодо надання йому необхідної допомоги — дати йому почуття безпеки.

3. Намагатись, щоб пацієнт прийняв те, що він не справляється з проблемами, які не є важкими для здорових людей.

4. Допомогти у пошуку вирішення труднощів, що викликали симптоми.

5. Дати пацієнтові надію, показуючи його сильні сторони.

6. Посилити у пацієнта віру у власні можливості у сферах, де вона неадекватно занижена.

7. Сприяти відреагуванню негативних емоцій, даючи можливість «виплакатися», «виговоритися» тощо.

8. Вжити заходів (якщо це можливо) у найближчому оточенні пацієнта, щоб зменшити проблеми, що спричинили виникнення симптомів.

1. Медикаментозне лікування гострої тривоги має другорядне значення, оскільки прості психотерапевтичні інтервенції найчастіше ефективно знижують тривогу і є відправною точкою для тривалої терапії. Починати фармакотерапію слід лише після неефективності психологічних заходів (після закінчення ≥30 хв).

2. У разі гострої тривоги, яка зберігається, незважаючи на психотерапевтичні інтервенції → використовувати бензодіазепіни (препарати →табл. 21.4-1) п/о або внутрішньом'язово, до консультації психіатра, яка визначить план подальшого лікування. Якщо є протипоказання до прийняття бензодіазепінів → використовувати гідроксизин, а якщо переважають вегетативні симптоми тривоги → пропранолол (напр. 10 мг) п/о.