Патоморфологія хронічного панкреатиту

Прижиттєве морфологічне дослідження ПЖ (біопсія) проводиться рідко через труднощі забору матеріалу, зумовлену глибоким заочеревинним розташуванням органу та небезпекою травмування з можливістю активації ферментів та загрозою самоперетравлення окремих ділянок навколо пункційного ходу. Однак можливості сучасних методів діагностики, спрямованих на візуалізацію структури ПЗ, дозволяють досить точно судити про різні морфологічні зміни в ПЖ [2].

Виникають при хронічному панкреатиті морфологічні зміни тканини ПЗ є лише запальними. У розвитку ураження ПЗ, епізодів загострення ХП може мати значення велика кількість найрізноманітніших етіологічних факторів, тоді як морфогенез хронічного панкреатиту значною мірою однотипний.

На думку Н. Б. Губергриц і Т. Н. Христич, гострий і хронічний панкреатит мають спільність етіопатогенезу, гострий панкреатит може переходити в хронічний, хронічний часто супроводжується загостреннями, особливо на ранніх стадіях захворювання [2]. Тому морфологічно гострий панкреатит (або загострення хронічного) характеризується переважанням альтеративних та ексудативних процесів (рис. 1.1). Легкі форми протікають із серозним запаленням (набряковий панкреатит), яке може закінчитися одужанням, розсмоктуванням ексудату та поверненням до норми або організацією його з появою вогнищ фіброзу. Хронічний панкреатит характеризується запаленням ПЗ із поступово наростаючою загибеллю, атрофією паренхіми та склерозом (фіброзом) строми (рис. 1.2). ХП може протікати з загостреннями, кожне з яких посилює ці процеси або без них.

У початковому періоді захворювання патологічний процес може мати обмежений характер іне поширюватися на всю залозу, що дозволило підрозділити ХП з локалізації на лівосторонній, що локалізується у хвості; правосторонній, що локалізується в голівці; парамедіальний, що займає середню частину залози; дифузний, із поразкою всіх відділів органу [11]. Слід зазначити, що останній варіант є результатом захворювання.

При ХП до патологічного процесу залучаються всі структури ПЖ — ацинуси, острівцевий апарат, протокова система, судини, нервовий апарат, інтерстиціальна тканина.

Макроскопічно ПШ частіше збільшена у розмірах, щільна; фіброзна капсула склерозована, місцями під капсулою можна побачити старі фокуси жирових некрозів яскраво-жовтого кольору (рис. 1.З., 1.4). На розрізі: паренхіма з рясним розростанням фіброзної тканини світло-сірого кольору, підкресленим дольчастим малюнком. При розтині головної панкреатичної протоки, а також проток першого порядку привертає увагу нерівномірне звуження і розширення їх просвітів, що відповідає області патологічного процесу [7, 9].

Розрізняють такі різновиди розширення проток [10]:

глобальна дилатація;
ектазія в ділянці головки;
біполярна ектазія;
корпокаудальна ектазія;
псевдокістозні зміни.

Поверхня залози може бути нерівною за рахунок наявності в товщі органу або в підкапсульних відділах псевдокист (рис. 1.5), що мають різний вміст залежно від давності їх утворення. Вміст щодо «свіжих» кіст представлений некротизованою тканиною залози з домішкою крові, багате на протеолітичні ферменти; епітеліальна вистилка відсутня. При нагноєнні кіст каламутний, сірувато-зеленого кольору, іноді смердючий (рис. 1.6). Зустрічаються і дрібні ретенційні кістипроток, виконані прозорим вмістом, які утворюються дистальніше місця звуження проток. У ряді випадків відзначається розвиток пристінкового або обтуруючого тромбозу селезінкової артерії та вени.

Через кілька років від моменту маніфестації клінічної симптоматики ПШ буває як збільшена в розмірах, так і значно зменшена з вираженим склерозом капсули і спайковим процесом на поверхні. Паренхіма залози ріжеться насилу, в частині випадків є відкладення вапна як у просвіті проток у вигляді формування каменів із зернистою поверхнею білувато-жовтого кольору (рис. 1.7), так і вільно лежачої серед розростань фіброзної тканини в місцях колишнього некрозу паренхіми. Звапніння тканини ПЗ поєднується з рубцевою деформацією& залози. Кількість екзокринної паренхіми значно зменшена, іноді вона повністю відсутня [9].

Основними гістологічними ознаками є прогресуюча атрофія залізистої тканини, поширення фіброзу та заміщення сполучною тканиною клітинних елементів паренхіми підшлункової залози. Існує думка, що при різних етіологічних варіантах ХП процес починається переважно в протоках ПЖ, фіброзна

Склеротичні зміни ведуть до порушення прохідності проток, внутрішньопротокової гіпертензії, прогресуючих некрозів ацинарної тканини та утворення кіст. Слід зазначити, що кістозні зміни тканини ПЖ розглядаються як кінцевий результат перенесеного гострого панкреатиту, а чи не як обов'язковий атрибут хронічного [4].

При гістологічному дослідженні відзначають, що екзокринна паренхіма представлена часточками неоднакової величини, є багато сформованих хибних часточок за рахунок дифузного розростання сполучної тканини між передіснуючимичасточками та в товщі їх (рис. 1.8).

У товщі часток нерівномірно розкидані свіжі некрози ацинусів та їх груп з сегментоядерною лейкоцитарною інфільтрацією, іноді фокуси нагноєння (гнійний панкреатит) (рис. 1.9), а також організуються фокуси некрозу паренхіми, представлені розростаннями неволокна. Просвіти деяких ацинусів та дрібних проток містять клітинний детрит, місцями з домішкою сегментоядерних лейкоцитів. На тлі нормальних часточок з незміненими ацинусами, клітини яких багаті на зимогени, чітко видно часточки та їх фрагменти, де клітини ацинусів дискомплексовані, позбавлені зимогенів. Цитоплазма таких клітин вакуолізована, багата на ліпіди; у деяких клітинах гранули зимогену розташовуються у базальних відділах, на відміну апікальних в нормі.

Строма органу представлена розростаннями широких пластів сполучної тканини різного ступеня зрілості, місцями молодої, набряклої, розташованої в зонах некрозу паренхіми, місцями грубоволокнистої, інфільтрованої лімфоцитами, гістіоцитами, плазмоцитами та сегментоядерними лейкоцитами. Запальна інфільтрація поширюється і всередину часточок.

Зустрічаються свіжі та старі осередки жирових некрозів.

Протоки всіх калібрів ектазовані різною мірою, містять або рідкий еозинофільний секрет, або гнійний. Стінки проток з явищами гострого та хронічного запалення, осередковими розростаннями грануляційної тканини; епітелій сплощений, на окремих ділянках покритий виразками [7, 9].

У паренхімі є відкладення гемосидерину (рис. 1.10), що свідчать про минулі крововиливи. Венозні судини розширені, повнокровні. Наявність мікроциркуляторних змін типу мікроангіопатій, дезорганізації базальних мембран капілярів, зниження транскапілярногообміну дозволяють вважати судинний компонент одним із основних патогенетичних факторів [6, 7).

При електронно-мікроскопічному дослідженні виявляються зникнення мікроворсинок в апікальних відділах протокового епітелію, десквамація епітелію у просвіт проток та гіперплазія з появою багатошарових структур [3]. Поряд із цим було відзначено перебудову протокового епітелію за рахунок появи дуже високих клітин циліндричного епітелію з вираженою продукцією нейтральних мукополісахаридів.

Описано непрохідність панкреатичних проток, зумовлену метаплазією епітелію [8]. При цьому виникає поступова дегенерація ацинусів та заміщення їх сполучною тканиною. У пізніх стадіях захворювання процес стає настільки вираженим, що нормальна тканина представлена острівцями, укладеними в каркас із грубої сполучної тканини. Наявність проліферативних процесів у малих протоках і важкорозрізні мікроскопічно нормальні структури ПЗ викликають підозру на наявність пухлинного процесу. Це переважно відносяться до так званої псевдотуморозної форми хронічного панкреатиту. Є. Б. Медвецький та Т. А. Кадощук при електронно-мікроскопічному дослідженні ПЗ при хронічному псевдотуморозному панкреатиті та раку ПШ відзначили повну відсутність кількісних відмінностей між компартментами клітин протокового епітелію та злоякісними клітинами. Це вказує на те, що бластоматозні клітини при подальшому диффе-генцировании використовують структурно-функціональний інтеграл лротокового, а не ашарного епітелію.

К. Richter (1981) при електронно-мікроскопічному дослідженні ацинозних клітин при експериментальному панкреатиті виявив, що при деструкції базальних мембран в ацинусах відбувається тотальна або субтотальна загибель окремих клітин,при збереженні базальних мембран ацинарних клітин – метаплазія ацинарного епітелію, який за своїм морфологічним станом стає проміжним між ацинарною клітиною та протоковим епітелієм. У цьому виходять звані ацинодуктулярные структури, які за світлової мікроскопії мають вигляд первинних вивідних проток (цит. по [9]).

Нервові стовбури, що проходять у прошарках сполучної тканини, гіпертрофуються, у них іноді виявляють запальні інфільтрати, нервові ганглії дистрофічно змінені. Можливо, подібні зміни інтрамуральної нервової системи можуть пояснити постійний характер болю.

При кальцифікуючих панкреатитах строма представлена потужними розростаннями сполучної тканини з помірним хронічним запаленням, іноді запальна інфільтрація може бути повністю відсутня. Відзначається виражена перебудова судин, як артеріальних, так і венозних, у вигляді перекалібрування їх просвіту за рахунок розростання і склерозу внутрішньої оболонки. Гіпертрофія нервових стовбурів збільшується, дистрофічні зміни нервових гангліїв наростають, кількість нервових клітин у них зменшується. Ще більшу перебудову піддається протокова система залози. Пальцеподібні та «клапанні» вибухання фіброзної тканини стінок проток майже повністю перекривають їх просвіт, що призводить до порушення відтоку секрету. Підвищена десквамація протокового епітелію призводить до збільшення вмісту незимогенного білка, його коагуляції та сприяє утворенню мікролітів.

З часом кількість острівців у більшості випадків зменшується, що проявляється клінічною картиною ендокринної недостатності; розміри клітин острівців, що збереглися, і їх ядер при цьому збільшуються, що слід розцінювати якпрояв компенсаторної гіпертрофії [9].

СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ

Багненко С. Ф. Діагностика та хірургічне лікування хронічного біліарного панкреатиту: Дис. . д-ра. мед. наук - СПб., 1998. - 328 с.
Губергриц Н. Б., Христин Т. П. Клінічна панкреатологія - Донецьк: ТОВ «Лебідь», 2000.-416 с.
Мажута П. М., Міннебаєв М. М., Ерзін М. А. Роль лімфатичної системи в патології підшлункової залози // Клін.мед.- 1972. - № 6. - С.6-18.
Мараховський Ю. X. Хронічний панкреатит. Нові дані про етіологію та патогенез. Сучасна класифікація. Успіхи у діагностиці та лікуванні // українська. мед.журн. - 1996.-Т.4, № 3. - С.156-160.
Медвецький Є. Б., Кадощук Т. А. Функція та морфологія підшлункової залози при гострому її запаленні // Здравоохр. Білоукраїнсії. - 1980. - № 8. - С.48-50.
Нестеренко Ю. А., Глабай Ст П., Шаповальянц С. Г. Хронічний панкреатит: Монографія. - М.: Видавець Мокєєв, 2000, - 182 с.
Панфілов С. А., Панфілова Є. В. Діагностика захворювань печінки, біліарного тракту, підшлункової залози, селезінки та надниркових залоз з курсом патологічної анатомії, - М.: БІНОМ. Лабораторія знань, 2003. - 215 с.
Пігаревський В. Є. Дослідження епітелію підшлункової залози (до проблеми метаплазії епітеліїв): Автореф. дис. . канд. мед. наук.-Л., 1950. - 16 с.
Саркісов Д. С, Савіна Т. В. Патологічна анатомія хронічного панркеатиту. - У кн.: Хронічний панкреатит / За ред. М. І. Кузіна, М. Ст Данилова, Д. Ф. Благовидова. - М.: Медицина, 1985. - С. 29-46.
Czernobilsky В., Мікат К. Діагностична значущість інтерститутного панкреатитіса лежить на autopsy // Am. J. Clin. Pathol. - 1964. - Vol. 41, - P. 35.
Leger L., Claret Y., Louvel A. Le canal de Wirsung dans les pancretites chroniqueschirurgicales: etude radiologique et anatomique // Nouv. Presse Med.-1978.-Vol. 7. - P. 3115-3118.
Mallet-Guy P., Michoulier J. Les pancretites chroniques recidivantes parenchymateuses primitives // Helv. Чир. Acta, - 1973. - Vol. 30. - P. 268-271.
Puig-Divi V., Molero X., Vaquero E. та ін. Ethanol feeding aggravates morphological and biochemical parameters in experimental chronic pancreatitis // Digestion.— 1999.—Vol. 60 № 2.- P. 166-174.
Van Dyke J. A., Stanley R. J., Berland L. L. Pancreatic imaging // Ann. Intern. Med. - 1996.-Vol. 102.-P. 212-217.

Автор матеріалу: Маєв І.В., Казюлін О.М., Кучерявий Ю.А.