Патоморфологія ворсин та плацентарного ложа матки при передчасному відшаруванні нормально
Зміст дисертації Корнілова, Наталія Костянтинівна :: 2003 :: Москва
Глава 1. Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти – актуальна акушерська патологія.
1.1 Материнська летальність, мертвонародженість і постнатальна смертність.
1.3 Частота виникнення.
1.4 Клінічний перебіг.
1.5 Ультразвукове дослідження.
1.6 Гемореологічні умови лежить на поверхні ворсин.
1.7 Сучасні ставлення до патогенезі ПОНРП.
1.8 Ретроплацентарні гематоми, їхня класифікація.
Глава 2. Матеріали та методи дослідження.
2.1 Відбір досліджуваного матеріалу.
2.2 Макро- та мікроскопічне дослідження плацент.
2.3 Макро- та мікроскопічне дослідження плацентарного ложа та маток.
2.4 Підлога кількісна оцінка основних компонентів плаценти вдалині та поблизу гематоми.
2.5. Електронно-мікроскопічне дослідження плацент.
Розділ 3. Патоморфологія плаценти.
3.1 Морфологічне дослідження плаценти.
3.2.Зіставлення морфологічної та ультразвукової картини ретроплацентарної гематоми.
Розділ 4. Патоморфологія плацентарного ложа матки.
Актуальність теми. Зниження материнської летальності, мертворож-даемості та постнатальної смертності новонароджених тісно пов'язане з профілактикою та лікуванням такої грізної патології, як передчасне відшарування нормально розташованої плаценти (ПОНРП), що ускладнює від 0.5 до 2% усіх пологів.
Досягнення акушерської науки та практики, анестезіологи та реанімації, патоморфології сприяли певнимуспіхів у вирішенні цієї проблеми. Однак результати, що є до цього часу, не можуть задовольнити акушерів. Все ще залишається високою перинатальна смертність, що становить від 17,5 до 62,2% (Зайдієва З.М., 1977; Вагнадзе І.К., 1977; Дод-хоєва М.Ф., 1980; Крамарська Н.Б., 1986; Бродулі r.M., 1997; Naeye et al., 1980; У загальній структурі акушерських кровотеч передчасне відшарування нормально розташованої плаценти становить 20-45,1% (Серов В.М., Трубіліна М.В., 1982; Личинова Н.М., 1986; Мельникова М.М. та ін., 1986 ) та 45.3% у вагітних з пізніми токсикозами (Якубова О.М. та ін, 1986). Серед причин материнської смертності від кровотеч під час пологів передчасне відшарування плаценти стоїть на другому місці після гіпо- та атонічних кровотеч, на її частку припадає 32,5-42 %. (Бакшеев Н.С., 1975; 1982; Токова 3.3., 1982; Рубін Б. JL, і Лі М.Г., 1982; Акмурадова Г.К., 1985; Фролова О.Г., 1997;
Незважаючи на успіхи у розкритті механізмів ПОНРП, досі немає єдиного погляду на сутність цієї патології, що значно ускладнює вирішення питань профілактики та лікування. Визначити провідний патогенетичний фактор не завжди є можливим унаслідок того, що ПОНРП часто розвивається на тлі гестозу, висхідного бактеріального інфікування плодового міхура, хронічного пієлонефриту. Тому щодо плаценти патологам буває важко диференціювати структурні фонові зміни з тими, які безпосередньо зумовили відшарування як освіти ретроплацентарной гематоми. Патогенез її утворення й досі залишається дискутабельним.
Практично відсутні електронно-мікроскопічні дослідженнящіткової облямівки або шару мікроворсинок синцитіотрофобласта (поверхневого шару ворсинки, що вистилає), які омиваються материнською кров'ю. В останні роки з'явилися роботи, в яких висловлюється припущення, що шар мікроворсинок синцитіотрофобласта є тим морфофункціональним компонентом, який нейтралізує наростаючу гіперкоагуляцію материнської крові до кінця вагітності. (Цирельников Н.І., 1980; Jones С.J., Fox Н., 1997; Iioka Н., Akada S., 1993; 1994; Якімова Н.А., Кунаєв Н.А., 1998; П. та ін., 2001)
Останніми роками викликає особливий інтерес цілеспрямоване вивчення матково-плацентарної області при ПОНРП. Існує припущення про те, що виникнення ретроплацентарної гематоми можливо обумовлено утрудненням відтоку крові по венозних колекторах плацентарного майданчика, (Осповат P.M., 1936; Шунєєва З.С., 1960;, Онопрієнко Н.В та ін., 1986; 1986; ) Однак поки що це не знайшло морфологічного підтвердження.
Тому виникла ідея вивчити етіологічні моменти у розвитку ПОНРП на основі вивчення патоморфології плацентарного ложа матки – роль тромбозу венозних колекторів, а також фонові зміни у плацентарному ложі та плаценті, зокрема її структурних компонентів поблизу гематоми та у віддалених від неї дільницях.
МЕТЮ НАШОГО ДОСЛІДЖЕННЯ з'явилися клініко-морфологічна оцінка ворсин і плацентарного ложа матки, а також фонових змін у матці та плацентарній тканині при передчасному відшаруванні нормально розташованої плаценти.
1. Вивчити патоморфологію плаценти з напівкількісною оцінкою основних її показників та патологічних реакцій у двох зонах дослідження – над ретроплацентарною гематомою та у віддалених від неї ділянках плацентарної тканини.
2. Розробити чіткі критерії визначення давностіформування ретроплацентарної гематоми на основі аналізу її ехо-структури та морфології
3. За допомогою електронної мікроскопії прицільно охарактеризувати мікроворсинки синцитіотрофобласта поблизу гематоми та у віддалених від неї ділянках.
4. Визначити частоту тромбозу венозних колекторів у складі плацентарного ложа - як можливу причину передчасного відшарування нормально розташованої плаценти.
5. Виявити фонові зміни у плацентах та плацентарному ложі матки.
Вперше проведено комплексне клініко-ультразвукове та морфологічне вивчення ПОНРП за допомогою системного підходу, тобто в рамках функціональної системи мати-плацента-плід. Відшарування плаценти відбувається найчастіше на тлі гестозу, редукції матково-плацентарного кровотоку, ендометриту та осередкового склерозу ендометрію. Пусковим механізмом є урідження або відсутність щіткової облямівки синцитіотрофобласта, тобто повне зникнення прикордонного шару мікроворсинок між епітелієм і материнською кров'ю, що омиває його. Реалізуючим механізмом утворення ретроплацентарної гематоми стає первинний або випереджаючий тромбоз венозних колекторів плацентарного майданчика і крайового синуса плаценти при триваючому артеріальному припливу крові через матково-плацентарні артерії. Були вперше визначені ультразвукові та морфологічні критерії часу форсування ретроплацентарної гематоми.
ПРАКТИЧНА ЗНАЧНІСТЬ РОБОТИ.
Проведені зіставлення ехо-картини, макроскопії, гістоструктури РПГ дозволили об'єктивізувати макро- та мікроскопічні критерії давності утворення гематом:
3-5 годин (до доби)- згустки крові, що легко знімаються на материнській поверхні плаценти, або згадка про РПГ при описі кесаревого розтину, гістологічно:сладжовані еритроцити матері, що зберігають забарвлення.
1,5-2 діб - пухкі тромботичні маси, що проникають у глиб плацентарної тканини, не змиваються водою, гістологічно: «цементуюча» мережа фібринових ниток, в центральній зоні -гемоліз еритроцитів, поява глибоких гемосидерину, поява клітин ворсин, крайове накопичення лейкоцитів.
3-5 діб - щільні тромботичні маси, тісно пов'язані з оточуючими тканинами, гістологічно: тотальний гемоліз еритроцитів, накопичення глибок гемосидерину, укрупнення ниток фібрину, злиття їх в конгломерати, більше тижня - та ж картина + ознаки організації, кальцифікати на периферії.
ОСНОВНІ ПОЛОЖЕННЯ, ВИНОСНІ НА ЗАХИСТ.
1. ПОНРП – це прогресуюча патологія репродуктивної системи «мати – плацентарне ложе матки – плацента-плід», що виникає на тлі передіснуючих захворювань матері та акушерських ускладнень, що сприяє утворенню ретроплацентарної гематоми.
2. Пусковим механізмом відшарування плаценти є часткова редукція щіткової облямівки синцитіотрофобласта, що веде до дисбалансу зсідання крові в міжворсинчастому просторі.
3. Реалізуючий механізм формування ретроплацентарної гематоми - це дискоординація притоку артеріальної крові, що продовжується, і наростаючого блоку відтоку венозної крові, внаслідок випереджаючого тромбозу вен плацентарного ложа матки, а також більш глибоких вен матки.