Паттерни рухових та чутливих розладів при патології нервових структур у дистальних
…залишалося розраховувати тільки на себе.
I. Розглянемо які нерви та/або їх гілки проходять на рівні нижньої третини передпліччя (включаючи променево-зап'ястковий суглоб) та кисті, а також які анатомічні структури вони іннервують.
(1 )N. Radialis (променевий нерв). У зазначеній області щодо зазначеного нерва нас може цікавити лише дві його гілки (іншихвеликих гілок даного нерва, які можуть впливати на клінічну картину, у зазначеній ділянці немає): ramus profundus et ramus superficialis n. radialis.
1.1. Ramus profundus n. radialis (або задній міжкістковий нерв передпліччя) закінчується на рівні нижньої третини передпліччя і на тилі зап'ястя дрібними гангліоформними потовщеннями, від яких відходять гілочки до зап'ястних і зап'ястно-п'ясткових суглобів. Виходячи із зазначеної анатомічної особливості при ураженні даних гілок у дистальних відділах верхньої кінцівки моторних дефіцитарних та сенсорних шкірних дефіцитарних (і іррітативних) явищ не може бути. Будь-яке обмеження розгинання зап'ястя, пальців у метакарпальнофалангових суглобах (а I палацу в усіх суглобах) також може бути обумовлено ураженням n. radialis та його гілок ще й з тієї причини, що іннервація м'язів, що відповідають за дані руху, здійснюється на рівні нижньої третини плеча та верхньої третини передпліччя.
1.2. Ramus superficialis n. radialis (чисто сенсорна гілка) між середньою і нижньою третиною передпліччя переходить на тил передпліччя і закінчується на дорсальній поверхні пальців. Зона чутливої іннервації поверхневої гілки непостійна. найбільш частим варіантом є зона розташована на тилі променевої половини кисті включаючи всю тильну поверхню великого пальця, а також проксимальні поверхні тилу вказівного пальця і променевої половини середнього пальця).
Таким чином, при травмі або дегенеративно-дистрофічних/запальних процесах у дистальних відділах верхньої кінцівки із залученням гілок n. radialis можливий лише сенсорний (чутливий) дефіцит та/або ірритація в зоні іннервації ramus superficialis n. radialis. Моторного (м'язового) дефіциту (з відповідним обмеженням обсягу тасили активних рухів) у дистальних відділах верхньої кінцівки обумовленого ураженням гілок променевого нерва – не може бути.
(2 )N. Medianus (середній нерв ). У нижній третині передпліччя (до променево-зап'ясткового суглоба, то до зап'ясткового каналу) від n. medianus моторні (рухові) гілки не відходять. Від n. medianus відходять рухові гілки в зап'ястному каналі (і на деякій відстані відразу після виходу з нього) до наступних м'язів: m. opponens pollicis, m. abductor pollicis brevis, а також до м'язів m. flexor pollicis brevis, m. adductor pollicis, які отримують подвійну іннервацію, тобто, крім n. medianus, у їхній іннервації бере участь і n. ulnaris. Слід зазначити, що зазначені чотири м'язи формують таку важливу анатомічну структуру (орієнтир), як thenar (тенар).
Сенсорний дефіцит (і/або ірритація) при «зацікавленості» серединного нерва у дистальних відділах верхньої кінцівки можливий. Причому якщо зона на n. medianus нахолодиться в області зап'ясткового каналу, то сенсорні розлади локалізовані лише в області долонної поверхні всіх фаланг і в області тильної поверхні дистальних фаланг I, II, III, IV (радіальна сторона) пальців кисті. Якщо є залучення n. medianus вище променево-зап'ясткового суглоба (нижня третина передпліччя) до відходження чутливої гілки до долоні, то до зазначених ранніх сенсорних розладів у пальцях кисті приєднується і гіпестезія (або анестезія) на променевій половині долоні.
Таким чином, при ураженні n. medianus у дистальних відділах верхньої кінцівки можливе обмеження протиставлення, приведення, відведення та згинання великого пальця кисті. Причому переважно виявляється обмеження (і слабкість) протиставлення та відведення великого пальця,оскільки m. flexor pollicis brevis та m. adductor pollicis мають подвійну іннервацію (від n. medianus та від n ulnaris). При невиражених чи сумнівних розладах руху у дистальних відділах верхньої кінцівки при підтвердженні залучення до патологічного процесу n. medianus можуть допомогти розглянуті раніше чутливі розлади зазначеного нерва.
(3 )N. Ulnaris (ліктьовий нерв). При залученні до патологічного процесу n. ulnaris на рівні дистальних відділах верхньої кінцівки (нижня третина передпліччя і кисть) можливе лише обмеження рухів (сили та об'єму) лише з боку медіальної групи м'язів кисті (формують, такий анатомічний орієнтир, як hypothenar) та середньої групи м'язів кисті (тильні та долонні) міжкісткові м'язи, а також червоподібні м'язи), розташованих між thenar і hypothenar. Причому при ураженні n ulnaris на рівні нижньої третини передпліччя дефіцит вказаних м'язів виникає остільки оскільки від даного стовбура n ulnaris при його проходженні через гюйонів канал і клювовидно-горохоподібний канал відходять рухові гілки (основна їх маса після проходження клювовидно-: m. flexor digiti minimi brevis, m. abductor digiti minimi, m. palmares brevis та до середньої групи м'язів пензля: mm. interossei dorsales et palmares, m. lumbricales, в тому числі і м'язи, що приводить великий палець (m. adductor pollicis).
Таким чином, при ураженні n ulnaris та його гілок у дистальних відділах верхньої кінцівки можливе обмеження («слабкість») відведення та згинання мізинця; згинання та приведення великого пальця до вказівного пальця (m. adductor pollicis); а також явні обмеження приведення пальців пензля до середньої лінії (mm. interossei palmares), відведення пальців кисті відсередньої лінії (mm. interossei dorsales), розгинання II-V пальців середніх та дистальних фаланг пальців кисті (m. lumbricales).
Щодо можливого сенсорного дефіциту при ураженні n ulnaris та його гілок у дистальних відділах верхньої кінцівки найоптимальнішим варіантом буде виклад послідовності чутливих гілок ліктьового нерва із зазначенням зон їх іннервації і вже виходячи зі знань цієї інформації будь-якому лікарю буде легко підтвердити факт зацікавленості. визначити та визначити рівень впливу на ліктьовий нерв. І так, на рівні нижньої третини передпліччя першої від основного стовбура n ulnaris відходить чутлива гілка на тил долоні (ліктьова половина тилу долоні, а також тильна поверхня IV і V пальців до їх середини, слід зазначити, що зниження чутливості у IV пальці локалізовано з боку тільки з його ліктьової сторони). Наступна чутлива гілка відходить від основного стовбура n ulnaris до входження останнього в канал Гюйона і іннервує ліктьову половину долоні (regio palma manus). Далі між каналом Гюйона і гороховидно-грючкоподібним каналом (тобто до входження в останній із зазначених каналів) відходить сенсорна гілка, що іннервує шкіру ліктьової половини IV пальця і V пальця з обох сторін (радіальної та ульнарної) з боку regions palmares digito зонах зазначених пальцях, але з їхньої дорзальної сторони.
II.Підіб'ємо підсумок. Таким чином, при патологічних процесах у дистальних відділах верхньої кінцівки (нижня третина передпліччя і кисть), що зачіпають нервові структури, що проходять у зазначеній області, можливий лише руховий дефіцит з боку власних м'язів кисті (thenar, hypothenar, середня група м'язів кисті). Не може бутижодної мови про обмеження згинання і розгинання кисті в променево-зап'ястковому суглобі, розгинання II-V пальців у метакарпальнофалангових суглобах (розгинання проксимальних фаланг пальців кисті), відведення та розгинання великого пальця кисті у всіх його суглобах (розгинання проксимлан здійснюють дані руху, здійснюється на рівні нижньої третини плеча та верхньої третини передпліччя. Сенсорний дефіцит можливий відповідно до залучення тієї чи іншої гілки n. medianus чи n. ulnaris, чи n. radialis, що було детально розглянуто у відповідних розділах статті і повторного викладу (та пояснення) не вимагає.
Слід звернути увагу на те, що дефіцит об'єму та сили рухів власних м'язів кисті з предикатором «brevis» не завжди виявляється, оскільки зазначені м'язи «дублюються» м'язами з предикатором «longus» і одержують моторну іннервацію на рівні нижньої третини плеча та верхньої третини передпліччя відповідно не залучаються при патологічних процесах у дистальних відділах верхньої кінцівки (нижня третина передпліччя та кисть): (1) m. abductor pollicis brevis (іннервується n. medianus на рівні зап'ястний канал-кисть) та m. abductor pollicis longus (іннервується n. radialis на рівні верхньої третини передпліччя); (2) m. flexor pollicis brevis (подвійна іннервація n. medianus et n. ulnaris на рівні кисті) та m. flexor pollicis longus (іннервація n. medianus на рівні верхньої третини передпліччя); (3) парез m. flexor digiti minimi brevis (іннервація n. ulnaris після виходу з говхоподібно-клювоподібного каналу) може маскуватися збереженою функцією mm. flexor digitorum superficialis et profundus які іннервуються n. ulnaris та інші. medianus (подвійна іннервація) на рівні нижньої третини плеча та верхньої третинипередпліччя.
(! ) Також збережена функція mm. flexor digitorum superficialis et profundus може маскувати слабовиражений парез (на початкових етапах ураження нервових структур) m. lumbricales, що згинають пальці у метакарпальнофалангових суглобах (згинають пальці кисті у проксимальних фалангах).