ПЕРЕЛОМИ Скулової кістки і вилицевої дуги - Пошкодження кісток лицьового кістяка
Класифікація невогнепальних переломів виличної кістки та дуги:
Переломи вилицевої кістки (зі усуненням і без усунення уламків).
Переломи вилицевої дуги (зі усуненням і без усунення уламків).
Переломи вилицьової кістки зі зміщенням, як правило, є відкритими.
Переломи вилицевої дуги найчастіше є закритими.
Клініка переломів вилицевої кістки (вилицеверхнещелепного комплексу).
Визначаються такі симптоми:
Ушкодження м'яких тканин вилицевої області (набряки, рани, крововиливи), які маскує захід у вилицевій ділянці.
Виражений набряк повік та крововилив у клітковину навколо одного ока, що веде до звуження або закриття очної щілини.
Кровотеча з носа (з однієї ніздрі).
Обмежене відкривання рота внаслідок блокування вінцевого відростка нижньої щелепи, зміщеної вилицею.
Анестезія або парестезія м'яких тканин у зоні іннервації підочноямкового нерва на стороні ушкодження (верхня губа, крило носа, підочкова область та ін.).
Порушення бінокулярного зору (диплопія або двоїння в очах) за рахунок усунення очного яблука.
Заходження, що визначається при пальпації в виличній ділянці.
Біль і симптом «сходинки» при пальпації по нижньоочному краю, верхньо-зовнішньому краю орбіти, по ходу вилицьової дуги і по вилицю-альвеолярному гребеню.
Клініка переломів вилкової дуги:
Ушкодження м'яких тканин вилицевої області (набряки, рани, крововиливи), які маскує захід у вилицевій ділянці.
Обмежене відкривання рота внаслідок блокування вінцевого відростка нижньої щелепи зміщеною вилицевою дугою.
Відсутність односторонніх бічних рухів нижньої щелепи.
Захід,біль та симптом «сходинки» при пальпації в ділянці виличної дуги.
Виробляється вивчення рентгенограм придаткових пазух носа та вилицьових кісток у носо-підборідній (напіваксіальній) та аксіальній проекціях.
порушення цілісності кісткової тканини в місцях з'єднання виличної кістки з іншими кістками лицевого та мозкового черепа;
затемнення верхньощелепної пазухи з одного боку в результаті гемосинусу при переломах вилицевої кістки.
Лікування хворих проводиться у стаціонарі.
При переломах виличної кістки та дуги без істотного зміщення уламків та порушення функцій проводиться консервативне лікування, обмеження прийому твердої їжі.
Показання до репозиції уламків виличної дуги та кістки:
деформація особи за рахунок заходження тканин у вилицевій області,
порушення чутливості в зоні іннервації підочноямкового та виличного нерва, диплопія,
порушення рухів нижньої щелепи.
Методи хірургічного втручання.
Безкровний метод репозиції:
Показаний при свіжих переломах вилицевої кістки (1-2 доби).
Палець або штапель вводиться в область верхнього склепіння напередодні ротової порожнини за горбом верхньої щелепи. Кісткові уламки репонуються.
Під вилицю кістку (дугу) підводять однозубий гострий гачок (Лімберга) і витягують кісткові уламки назовні і вгору.
Критерії репозиції уламків:
усунення симптому "сходинки" по краю орбіти;
усунення деформації особи.
Ревізія верхньощелепної пазухи внутрішньоротовим доступом:
Показана при дрібнооскольчатих переломах вилицевої кістки зі зміщенням уламків і «втиском» їх у верхньощелепну пазуху.
Розріз по перехідній складці в ділянці альвеолярного відростка верхньої щелепи.
Відслонення передньої стінки пазухи, їїостеотомія.
Ревізія пазухи і видалення кісткових уламків, що вільно лежать, згустків криви, сторонніх тіл.
Репозиція вилицевої кістки з максимальним збереженням слизової оболонки.
Фіксація кісткових уламків шляхом тампонади верхньо-щелепної пазухи йодоформними марлевими тампонами, введеними в пазуху через нижній носовий перебіг.
Рана у роті зашивається наглухо. Тампон видаляють через нижню ніздрю через 7-14 днів.
При оскольчатих або застарілих переломах, якщо вилицьова кістка після репозиції її, зміщується в колишнє положення, то потрібен остеосинтез за допомогою дротяного кісткового шва або титанових кісткових мініпластин.
фізіолікування, лікування, призначене суміжними фахівцями (невропатолог, окуліст, ЛОР-лікар);
промивання верхньощелепної пазухи через нос при наявності ознак запалення.
Переломи кісток носа.
Виникають при падінні або сильному ударі в область перенісся. Зміщення кісткових уламків залежить від сили та напряму травмуючого фактора.
Виділяють переломи кісток носа зі зміщенням і без усунення кісткових уламків, а також вбиті переломи кісток носа.
Всі переломи кісток носа зі зміщенням є відкритими переломами, тому що вони супроводжуються розривами слизової оболонки носа та рясною носовою кровотечею.
У 40% хворих з переломами кісток носа є черепно-мозкова травма.
Клінічні симптоми перелому кісток носа:
Деформація зовнішнього носа як бічного викривлення його чи сідлоподібного западения.
Утруднення носового дихання.
Пошкодження шкіри спинки носа.
Набряк повік та крововилив у клітковину навколо очей (симптом окулярів).
Біль, крепітація та рухливість кісткових уламків, що визначається при пальпації в областіспинки носа.
Зміщення кісткової та хрящової частини перегородки носа, що виявляється при передній риноскопії.
Для остаточної діагностики перелому показана рентгенографія кісток носа у прямій та бічній проекції.
Перша допомога – зупинка кровотечі (передня чи задня тампонада).
Репозиція уламків під місцевим знеболенням за допомогою введеного у верхній носовий хід кровоспинного затискача або спеціального елеватора, яким піднімають зміщені кістки, формуючи контури спинки носа вказівним та великими пальцями лівої руки. Носові ходи тампонують.
Накладення зовнішньої фіксуючої пов'язки (шина) для фіксації кісткових уламків на 8-10 днів (марлева колодійна пов'язка або гіпсова).
Принципи консервативного лікування хворих на переломи щелеп.
М.Б. Швирков виділяє п'ять етапів репаративної регенерації кістки:
1 етап (1-3 день). Розвиваються гостре запалення у тканинах та резорбція країв уламків.
2 етап (3-8 день). Розвиваються дегенеративно-запальна та проліферативна фази запалення.
3 етап (9-14 день). Превалює синтез органічного матриксу кістки.
4 етап (15-21 день). Починається ремоделювання новоутвореної кістки, заміщення грубоволокнистої тонковолокнистої кістки, придбання кістковою мозолею органотипічної будови.
5 етап (22-28 день). Завершується активне ремоделювання кісткової мозолі, яка набуває архітектоніку, близьку до нормальної кістки, та побудова остеонів.
Антибіотикотерапія. У перші 3-4 дні травми доцільно місцеве введення антибіотиків у зону ушкодження. При свіжих переломах із щілини перелому висівається, як правило, стафілокок, тому показано визначення чутливості мікрофлори до антибіотиків. Хворим із відкритимипереломами кісток лицьового кістяка призначають антибіотики, що мають здатність накопичуватися в кістковій тканині, або згідно з результатами визначення чутливості мікрофлори до інших препаратів. До остеотропних антибіотиків відносяться цефалоспорини 1-2 покоління – цефазолін, цефоруксим; лінкосаміди – лінкоміцину гідрохлорид, кліндаміцин (далацин С); макроліди – олеандоміцин, спіраміцин (роваміцин), рокситроміцин (рулід); фторхінолони – ципрофлоксацин, офлоксацин, тетрацикліни – окситетрациклін (тетран), доксициклін (вібраміцин), морфоциклін.
Загальнозміцнювальна терапія включає застосування вітамінів В1 та В6, аскорбінової кислоти, проведення аутогемотерапії, дихальної та гігієнічної гімнастики, раціональне харчування. Показано застосування на осередок ураження УВЧ-терапії (до 10 сеансів), загального УФО (до 20 сеансів) відразу після іммобілізації уламків, мікрохвильової терапії.
Для стимуляції першої (резорбтивної) фази репаративної регенерації (триває 3-5 днів) показано застосування паратропного гормону. Не показано застосування ретаболілу, метилурацилу, дексаметазону, тестостерону, вітаміну Е.
У період утворення колагенового кісткового матриксу (до 14 діб після перелому) раціонально застосовувати такі лікарські речовини та препарати:
що стимулюють остеокластичну резорбцію та викликають демінералізацію кінців кісткових уламків (паратропний гормон);
активуючі імунні процеси (тимозин);
що стимулюють синтез морфогенетичного білка (остеоіндуктивного фактора) та обмежують запалення (індометацин, вітамін А);
стимулюють синтез колагену (вітамін С, препарати двовалентного заліза, глутамінова кислота).
У період мінералізації колагенового матриксу (через 15 діб після перелому) раціональне введеннякальцитрину, кальциферолу, вітаміну D2, а також препаратів, що беруть участь у синтезі регуляторних колагенових білків (глутамінова кислота, кальцію пантотенат, вітамін D3 – холекальциферол).
Для покращення мікроциркуляції в області пошкоджених тканин призначають трентал, реополіглюкін.
Фізичні методи лікування відіграють велику роль реабілітації хворих. У перші 1-2 дні для зменшення набряку та інфільтрації тканин рекомендується поєднувати гіпотермію та діадинамотерапію на ділянку перелому. Далі можна використовувати УВЧ-терапію чи вплив інфрачервоними променями, парафінові аплікації (5-7 днів). Можна чергувати УВЧ-терапію із загальним УФ-опроміненням тіла, що підвищує загальний та місцевий імунітет, спричиняє утворення в організмі вітаміну D.
Для зменшення болю використовують електрофорез анестетиків, імпульсні струми, ультразвук.
Після стихання гострих запальних явищ використовують вплив постійним електричним струмом або вакуумну терапію посилення кровообігу у зоні ушкодження.
При порушенні чутливості у зоні іннервації третьої гілки трійчастого нерва призначають стимулюючі препарати: 5% розчин вітаміну В1, вітамін В12 по 100-800 мкг (курс від 12 до 45 ін'єкцій), дибазол по 0,005 протягом 10-2. У разі пошкодження судинно-нервового пучка в нижньощелепному каналі показано застосування 0,05% розчину прозерину по 1 мл - 10 ін'єкцій на курс, 1% розчину галантаміну по 1 мл - 10-20 ін'єкцій, а також судинорозширювальних препаратів для покращення кровообігу: папа 2% – 2 мл, нікотинова кислота 1% – 1 мл, компламін 15% – по 2 мл 25-30 ін'єкцій на курс.
Живлення хворих. Незважаючи на труднощі при їді, хворі повинні отримувати повноцінне збалансоване харчування. При щелепній дієтіпродукти пропускають через м'ясорубку, протирають через сито, потім розбавляють бульйоном, молоком або іншою рідиною до вершкоподібної консистенції, щоб їжа вільно проходила через гумову трубку, носик поїльника або зонд. Їжа може бути приготована зі свіжих (рідкі каші, бульйони, сметана, вершки, фруктове пюре) та консервованих продуктів (енпітів, порошкоподібних сумішей, харчових концентратів).
Якщо потерпілого не вдається нагодувати з ложечки або з поїльник, доводиться вдаватися до годування через назогастральний зонд. Це крайня міра, і до неї слід вдаватися в окремих випадках. Їжу вводять через зонд невеликими порціями не менше 4 разів на добу. Її кількість розподіляють так: сніданок - 30% добового обсягу, обід - 40%, вечеря - 20-25% і друга вечеря - 5-8%. Парентеральне харчування призначають хворим, які тривалий час непритомні, або додатково до ентерального. Для внутрішньовенного вливання використовують суміші найпростіших поліпептидів та амінокислот (амінопептид, гідролізин Л-103, гідролізат казеїну, «Унепіт» та ін.)
Важливе значення має догляд за ротовою порожниною, особливо після шинування щелеп. Необхідно проводити полоскання або іригації ротової порожнини розчинами антисептиків (фурациліну, хлоргексидину, калію перманганату) не рідше 6-10 разів на добу. Для чищення зубів можна використовувати зубні щітки з маленькими головками та жорсткою щетиною, спеціальні стоматологічні «йоржики».