Переломи та вивихи ключиці
Класифікація. Розрізняють вивихи акроміального кінця ключиці та вивихи стер- >
ного кінця ключиці.
Переломи ключиці частіше локалізуються в середній частині, але можуть бути переломи 1 стернального кінця (дуже рідко) і переломи акроміального кінця. Переломи можуть бути прості - неоскольчаті (поперечні і косі), оскольчаті і багатооскольчаті. * Зазвичай при переломі ключиці має місце повне усунення уламків. Причому кінець стернального уламку піднімається догори тягою кивального м'яза, а кінець акроміального уламка опускається і зміщується досередини (вага руки, скорочує!
щення грудних м'язів і підключичного м'яза).
Клініка переломів та вивихів ключиці
При неускладнених переломах є припухлість над місцем перелому, при зміщенні по довжині — явне скорочення надпліччя (вимірюється від вирізки рукоятки 1 грудини до латерального краю акроміального відростка лопатки). За невеликих! Набряки можуть бути помітні деформація ключиці і вистояння вгору кінця стернального уламку. Звичайно, пальпація місця перелому буде болісною. ,
При переломах ключиці гострі кінці уламків, що змістилися під час травми, і ] осколків можуть пошкодити підключичну вену (буде великий крововилив) або навіть j артерію (тоді може бути велика напружена пульсуюча гематома, над якою чути систолічний шум). У цьому випадку відсутня пульс на пахвовій, плечовій та променевій артеріях. Ось чому при переломах ключиці треба уважно обмацати пухлину над місцем перелому та пропальпувати пульс на променевій артерії.
При переломах ключиці може мати місце та пошкодження пучків плечового сплетення, тому слід перевірити рухи в ліктьовому суглобі та пальцях, 1 вивчити зону шкірної іннервації плеча, передпліччя та кисті.
Клінічнакартина ураження основних нервів плечового сплетення. Клініка ураження серединного нерва залежить від рівня локалізації його ушкодження
і складається з чутливих, рухових та розладів. У хворих відзначається біль у пальцях кисті та на передній стороні передпліччя (каузалгія). Чутливість порушена на долонній поверхні кисті, в ділянці 1, 2, 3 і половини 4 пальця, а також на тильній поверхні в ділянці дистальних фаланг 1, 2, 3, 4 пальців. Поступово виявляються розлади: шкіра 1, 2, 3 пальців бліда або синюшна, нігті стають тьмяними і ламкими, шкіра стоншується, у віддаленому періоді після травми грубо виражена атрофія м'язів великого пальця кисті, що надає їй вигляду «мавп лапи». Порушуються пронація та долонне згинання пензля, згинання 1, 2, 3 пальців, розгинання середніх фаланг 2 та 3 пальців.
Для визначення рухових розладів, що виникають при ураженні серединного нерва, застосовуються такі проби: при стисканні кисті в кулак вказівний і частково 1 і 3 пальці залишаються розігнутими, а 4 і 5 пальці дуже сильно притискаються; "проба млина" - при схрещених пальцях кистей хворий не може швидко обертати великий палець на стороні пошкодження навколо великого пальця здорової кінцівки; хворий не може відвести великий палець на стільки, щоб він утворив кут із вказівним пальцем.
Для ураження ліктьового нерва характерні такі симптоми: різко виражений больовий синдром (каузалгія), біль локалізується в медіальному краї кисті; відзначається гіперестезія або анестезія в ліктьовій половині кисті, долонної поверхні 4-5 пальців і тильної пальців; утруднено згинання проксимальних фаланг всіх пальців та дистальних фалангпальців, утруднено приведення пальців; з часом-
ньому з'являється атрофія міжкісткових м'язів, і кистьнабуває вигляду «кігтистої лапи»; згодом з'являються вегетативні та трофічні розлади у вигляді ціанозу, гіпергідрозу, витончення шкіри та гіперкератоз.
Для визначення рухових розладів ліктьового нерва використовуються наступні проби: при стисканні пензля в кулак 5, 6 і 3 частково пальці згинаються недостатньо; хворий не може дряпнути п'ятим пальцем по столу при щільно притиснуте до нього долоні; не може привести пальці, особливо 4 та 5.
Клініка ушкодження променевого нерва проявляється гіперестезією або анестезією задньої області передпліччя та тильної поверхні пальців кисті; слабкістю розгинання передпліччя, кисті та пальців та атрофією триголового м'яза плеча, внаслідок чого кисть падає або звисає, пальці її напівзігнуті; нерідко відзначаються незначні больові відчуття та набряклість кисті. Спеціальні проби для виявлення рухових розладів променевого нерва: «пензель, що звисає» — неможливість розгинання кисті та пальців; неможливість відведення великого пальця; ослаблення чи неможливість рукостискання; утруднення розведення пальців, анестезія та гіперстезія шкіри біля основи І та ІІ пальців (автономна зона іннервації в «анатомічній табакерці»).
При пошкодженні пахвового нерва хворий не може відвести і підняти опущену кінцівку, помітна атрофія дельтовидного м'яза, порушується чутливість шкіри у дельтоподібній ділянці.
Вивих акроміального кінця ключиці
Якщо він повний (розірвані зв'язки і видні), то вивихнутий кінець вистоє вгору, деформація в цьому місці добре помітна порівняно зі здоровою стороною. При тиску пальцем на кінець ключиці вниз вивихнутий кінець легко встає на своє місце, і деформація зникає; при опусканні – кінець знову піднімається – симптом «клавіші».
При неповних вивихах (розірванолише зв'язка) над ключич-суглобом є припухлість, але явної деформації немає. Немає симптому клавіші, діагноз ставиться на підставі рентгенологічного дослідження.
При вивихах стернального кінця ключиці є пухлина над рукояткою грудини, можливо укорочення надпліччя і над вирізкою рукоятки грудини пальпується грудинний кінець ключиці.
Перша допомога. Перша медична (ФАП)
та перша лікарська допомога при переломах та вивихах ключиці
Після огляду потерпілого треба дати йому випити таблетку (0,5) анальгіну, заспокоїти його і поспіхом виконати транспортну іммобілізацію перелому. Це легко зробити порожнистим пальтом або піджаком, піднявши її догори так, щоб вона, як косинка, підвішувала руку, зігнуту в лікті до прямого кута. Підлоги пристібається вгорі шпилькою або підвішується міцною ниткою.
Подібну іммобілізацію можна зробити індустріальною косинкою або хусткою, згорнутою в косинку. Косинка довгою основою укладається з боку пошкодженого надпліччя по грудях спереду, навколо кисті (рука зігнута в лікті під прямим кутом) і знову по грудях на здорове надпліччя. Перший кінець косинки заводиться навколо шиї ззаду та зав'язується на задній стороні шиї з другим кінцем. Вершина косинки лежить на задній поверхні плеча, вона заводиться попереду плеча і приколюється шпилькою до основи косинки.
Простіше та надійніше накласти косинку так званим «морським» варіантом. Косин-
ка основою зав'язується навколо пояса хворого так, щоб її вершина висіла в напрямку коліна на стороні ушкодження, а один із зав'язаних кутів основи залишався по можливості довгим. Руку згинають в лікті до 90°, кут косинки піднімають вгору через здорове надпліччя і зав'язують ззаду на спині з кінцем, що залишився, кута косинки.
Якщонемає косинки та хворий без піджака та пальта, то іммобілізацію слід зробити широкими бинтами так званою хрестоподібною пов'язкою (восьмиподібною).
Хірург районної лікарні при огляді потерпілого крім клінічних ознак перелому ключиці (деформація та укорочення надпліччя, біль при осьовому навантаженні та пальпації ключиці) повинен виключити можливість пошкодження підключичної артерії - здуття пульсу на променевій артерії та збереження пульсації на іншій стороні, систолічний шум над нею; а також можливість пошкодження пучків шийного та плечового сплетення - збереження рухів у лікті та пензлі, збереження чутливості плеча, передпліччя та автономних зон пензля. Тому в спеціальному статусі при записі історії хвороби мають бути слова: «Пульсація променевої артерії на боці ушкодження чітка, больова чутливість шкіри, плеча, передпліччя та кисті збережена, «S=D».
Рентгенограма ключиці виконується у двох проекціях - спереду назад (пряма) і в лежачому положенні хворого знизу нагору, касета кладеться на надпліччя, рука на стороні пошкодження відведена, промінь прямує знизу нагору.
Тільки за знімками двох проекцій можна судити про справжнє зміщення уламків, про наявність уламків, їх зміщення. Одна пряма проекція може вказати зміщення, а може бути у разі навіть повним.
При вивиху акроміального кінця ключиці хворому треба дати в обидві руки по вантажу (кг) і зробити знімки на довгій плівці одночасно двох ключич-зчленувань. Там, де вивих, буде явним вистояння вгору акроміального кінця ключиці.
Лікування хворого з переломами ключиці у хірургічному відділенні районної лікарні
Переломи ключиці дуже добре репонуються при розведенні плечей (хірург стоїть позадухворого і, упираючись коліном між лопатками в хребет, розводить руками плечові суглоби) та підняття плечового суглоба на стороні пошкодження вгору. Остання дія завжди необхідна, тому що периферичний уламок зміщений вниз вагою руки. Утримати в такому положенні уламки можна або шиною Кузьмінського (є її індустріальний варіант), або восьмиподібною пов'язкою.
Шина Кузьмінського виготовляється з чотирьох коротких рейок. Дві вертикальні рейки розташовані на відстані див один від одного. Горизонтальна рейка (нижня) буде встановлена при накладенні шини на гребінь здухвинної кістки хворому в положенні стоячи. Верхня рейка прикріплюється до вертикального косо, так що передній її кінець піднятий. Це забезпечує підняття плеча і відведення його назад. Шина готується на хворому, рамки міцно фіксуються між собою та обгортаються ватою та марлею. Після цього шина накладається на хворого та пригіпсовується до тулуба.
Якщо після накладання шини Кузьминського або восьмиподібної пов'язки уламки не зіставляються, то показано оперативне лікування.
Операцію показано також при відкритих переломах; переломах, ускладнених нейроваскулярними ушкодженнями; якщо гострий кінець уламку загрожує перфорувати шкіру; при переломах акроміального кінця ключиці, коли завжди бувають великі зсуви, які не піддаються закритій репозиції.
Остеосинтез перелому ключиці — це складна операція, і вона повинна виконуватися лише хірургом, який пройшов спеціальну підготовку з травматології.
Техніка операції
Остеосинтез може бути міцним для безгіпсового ведення хворого після операції. Ця міцність забезпечується або внутрішньокістковим остеосинтезом чотиригранним титановим квадратним стрижнем за методикою нашої клініки, або накістковими пластинами по АТ.
Остеосинтез чотиригранним стрижнем показаний при поперечних та оскольчастих переломах середньої третини ключиці. Слід зазначити, що ключиця – дуже незручна кістка для остеосинтезу, оскільки має форму.
Стрижень має бути проведений на максимальному протязі довжини уламків. Складність остеосинтезу стрижнем ще й у тому, що ключиця не має кісткового.
каналу, і його треба формувати шилом чи свердлом.
Остеосинтез перелому ключиці стрижнем
Знеболення загальне. Хворий лежить на спині з валиком під лопаткою на боці операції так, щоб надпліччя було розправлене. Голова повернена у протилежний бік. Після широкої обробки операційного поля під плечовий суглоб підкладається вдвічі складена стеріальна клейонка. Вона фіксується до шкіри шовковими швами. Перше простирадло укладається вздовж, вкриваючи груди, живіт і ноги хворого. Друге простирадло, вдвічі складене, кладеться зверху, нижній край її розташований на 5 см вище ключиці, кінці загорнуті вниз так, щоб (права ключиця) правий край розташовувався трохи назовні акроміального відростка лопатки, а лівий край йшов через вирізку рукоятки грудини. Третє простирадло з удвічі складеним верхнім краєм накладається вздовж тіла зверху вниз на 5 см нижче ключиці. Простирадла фіксуються до шкіри шовковими швами так, щоб оголені були вся ключиця, акроміальний відросток лопатки та вирізка стернального кінця ключиці.
Шкіра з підшкірною клітковиною розсікається по ходу ключиці та шкірним складкам так, щоб медіальна межа розрізу заходила на вирізку рукоятки грудини, а латерально - на 5 см назовні від місця перелому. Над місцем перелому ножицями Купера розтинається фасція. Акуратно виділяється торець грудинного уламку, і трахеотомічним гачком він виводиться в рану. Чотирьохгранним шилом (його зручно зробити зкровоспинного довгого затиску, обточивши на наждаку одну браншу) просвердлюється канал у грудинному уламку. Кінчик шила завжди виходить на передній поверхні медіального краю грудинного уламку. Цей отвір розширюється шилом так, щоб у сформований канал можна було ввести титановий стрижень. Після цього в рану однозубим трахеотомічним гачком виводиться торець акроміального уламку. З центру торця уламка у ньому формується прямий канал у бік акроміального відростка лопатки. Канали у уламках можна формувати свердлом електродриля. Шилом вимірюється довжина каналів і вбивається антеградно необхідної довжини чотиригранний стрижень спочатку в грудинний уламок, а після репозиції перелому - в акроміальний (рис. 13.6). Якщо є одиндва великих уламка, то вони не відокремлюються від м'яких тканин, а укладаються на своє місце і фіксуються кетгутовою ниткою, проведеною крутою голкою (кінчик її повинен йти строго по задній поверхні ключиці).