Переломивиростка плеча
Можливі пошкодження наступних відділів, що складають виросток плечової кістки: медіального та латерального надвиростків плечової кістки, головки виростка плечової кістки, блоку, самого виростка у вигляді лінійних Т-і У-подібних переломів.
Переломи надвиростків плечової кістки. Такі переломи відносяться до розряду позасуглобових ушкоджень, частіше бувають у дітей та підлітків. Механізм травми непрямий - надмірне відхилення передпліччя досередини або назовні (відривні переломи), але може бути прямим - удар в область ліктьового суглоба або падіння на нього. Найчастіше страждає внутрішній надмищелок плечової кістки. Хворого турбує біль у місці травми, тут же відзначаються припухлість, синець. При пальпації виявляють болючість, іноді рухливий кістковий фрагмент, крепітацію. Порушуються зовнішні орієнтири суглоба. У нормі точки надмищелків і ліктьового відростка при зігнутому передпліччі утворюють рівнобедрений трикутник, а при розгинанні в ліктьовому суглобі точки розходяться, утворюючи пряму лінію — трикутник і лінію Гютера (рис. 4.13). Зміщення надвиростка веде до деформації цих умовних фігур. Рухи у ліктьовому суглобі помірно обмежені через біль. З тієї ж причини, але більш виражене обмеження ротаційних рухів передпліччя, згинання кисті при переломі внутрішнього надвиростка і розгинання кисті при травмі зовнішнього надвиростка плечової кістки.
Рентгенографія ліктьового суглоба у прямій та бічній проекціях підтверджує діагноз. При переломах без зміщення або якщо уламок знаходиться вище за суглобову щілину застосовують консервативне лікування.
Після новокаїнової блокади зони перелому кінцівку іммобілізують гіпсовою лонгетою від верхньої третини плеча до головок п'ястних кісток у положенні передпліччя, середньому між супінацією та пронацією. Ліктьовий суглобзігнутий під кутом 90°, променево-зап'ястковий суглоб розігнутий під кутом 150°. Термін іммобілізації - 3 тиж. Надалі проводять відновне лікування. Якщо є значне усунення уламка, роблять закриту ручну репозицію. Після знеболювання відхиляють передпліччя у бік зламаного надвиростка і пальцями притискають фрагмент. Передпліччя згинають до прямого кута. Накладають циркулярну гіпсову пов'язку від верхньої третини плеча до головок п'ясткових кісток на 3 тижні, потім пов'язку переводять у знімну на 1-2 тижні і після закінчення цього терміну проводять відновне лікування.
Іноді при вивихах передпліччя відбувається відрив внутрішнього надвиростка з утиском його в порожнині суглоба. Клінічна симптоматика в таких випадках визначається тим, що після вправлення передпліччя не відновлюється функція ліктьового суглоба (блокада суглоба) і зберігається больовий синдром. На рентгенограмі видно ущемлений надпилищ плечової кістки. Показано термінове оперативне втручання. Розкривають ліктьовий суглоб із внутрішньої сторони, оголюючи зону відриву надвиростка. Розкривають суглобову щілину шляхом відхилення передпліччя назовні. Однозубим гачком витягають ущемлений кістковий фрагмент із прикріпленими до нього м'язами. Цю маніпуляцію слід проводити дуже обережно, оскільки може ущемитися ліктьовий нерв. Відірваний кістковий фрагмент фіксують спицею, шурупом. Терміни іммобілізації та відновлення працездатності такі самі, як при консервативному лікуванні.
Переломи головки виростка та блоку плечової кістки. Ці переломи як окремі нозологічні форми травми трапляються дуже рідко.
При переломах без усунення виробляють пункцію ліктьового суглоба, евакуюють кров і вводять 10 мл 1% розчину новокаїну. Кінцівку фіксують гіпсовою пов'язкою у функціонально вигідному положенні відверхньої третини плеча до п'ястково-фалангових суглобів на 2-3 тижні. Потім приступають до розробки рухів, а іммобілізацію використовують як знімну протягом 4 тижнів. Відновлювальне лікування продовжують і після зняття гіпсу. У випадках переломів зі усуненням виконують закриту ручну репозицію. Після анестезії руку розгинають у ліктьовому суглобі, створюють потяг поздовжньої осі за передпліччя і перерозгинають його, намагаючись максимально розширити щілину ліктьового суглоба. Відірваний фрагмент, що розташовується зазвичай на передній поверхні, вправляють тиском великих пальців. Кінцівку згинають до 90° при пронованому передпліччі і фіксують гіпсовою пов'язкою на 3-5 тижнів. Приступають до лікувальної гімнастики активного типу, а іммобілізацію зберігають протягом місяця.
При неможливості закритого зіставлення уламків здійснюють відкриту репозицію та фіксацію фрагментів спицями Кіршнера. Необхідно провести не менше 2 спиць для виключення можливої ротації уламку. Кінцівку іммобілізують гіпсовою лонгетою. Спиці видаляють через 3 тижні. З цього часу іммобілізацію перетворюють на знімну і зберігають ще 4 тижні. При багатооскольчатих переломах непогані функціональні результати отримують після резекції роздробленої головки виростка плеча. Лінійні (крайові), Т-і У-подібні переломи виростка плечової кістки. Це складні внутрішньосуглобові ушкодження, що загрожують обмеженням або втратою функції ліктьового суглоба. Виникають у результаті прямого чи непрямого механізму травми. Клінічні прояви характеризуються болем, втратою функції, значним набряком та деформацією ліктьового суглоба. Порушені, а деяких випадках не визначаються трикутник і лінія Гютера, ознака Маркса. Діагноз уточнюють за рентгенограмою.
Лікування переломів зі зміщенням уламків зводиться до закритоїрепозиції. Вона може бути або одномоментною ручною, або поступовою за допомогою скелетного витягу за ліктьовий відросток або апаратом зовнішньої фіксації. Головне, що відновлення анатомічних взаємин кісткових фрагментів має бути максимально точним, оскільки неточне зіставлення та надмірна кісткова мозоль обмежують функцію ліктьового суглоба. Методика репозиції нестандартна, етапи її підбирають кожного конкретного випадку. Принцип репозиції - у витягу за зігнуте під прямим кутом передпліччя з метою розслаблення м'язів, відхилення передпліччя назовні або всередину для усунення кутового зміщення та зміщення по ширині. Передпліччя встановлюють у середньому положенні між супінацією та пронацією. Знеболення краще загальне. Успішне зіставлення уламків (під рентгенологічним контролем) завершують накладенням гіпсової лонгети від плечового суглоба до головок п'ясткових кісток. Згинають ліктьовий суглоб під кутом 90-100 °. В область ліктьового згину поміщають грудку рихло покладеної вати. Туге бинтування, перетяжки в зоні зчленування повинні бути виключені, інакше набряк, що наростає, призведе до здавлення та розвитку ішемічної контрактури. Термін постійної іммобілізації становить 5-6 тижнів, знімний - ще 3-4 тижні.
Оперативне лікування застосовують за безуспішності консервативних спроб зіставлення. Відкриту репозицію виконують максимально обережно. Не можна відсепаровувати від кісткових уламків суглобову капсулу та м'язи, оскільки це призведе до порушення харчування та асептичного некрозу ділянок кістки. Зіставлені уламки фіксують одним з відомих способів. Деякі варіанти переломів виростка плечової кістки та способів скріплення уламків представлені на рис. 4.14.
Після ушивання рани кінцівку фіксують гіпсовою лонгетою на 3 тижні.