Перитоніт - Лікування,Компетентно про здоров’я на iLive

Що стосується розлитого перитоніту, як тільки цей діагноз поставлений, слід негайно розпочати підготовку до операції. Необхідна термінова форсована підготовка, яка повинна проводитися протягом 1,5-2 год. Підготовка включає пункцію та катетеризацію підключичної вени, а також трансфузійну терапію в повному обсязі під контролем ЦВД та діурезу.

Початкову терапію з відновлення ОЦК проводять колоїдами (в основному розчинами оксиетилкрохмалю - плазмастерилу, 6 і 10% HAES-стерилу, а також розчинами плазми та альбуміну), вводити кристалоїди недоцільно, так як для збільшення ОЦК їх потрібно за обсягом у 3 рази колоїдів.

У процесі підготовки до операції хвора з перитонітом повинна отримати як мінімум 1200 мл рідини, включаючи 400 мл колоїдів, 400 мл свіжозамороженої плазми або альбуміну і 400 мл складного сольового розчину. Трансфузійна терапія повинна продовжуватися під час анестезії та інтенсивної терапії у післяопераційному періоді.

Технічні особливості виконання операцій у хворих на перитоніт.

Методом вибору є нижньосерединна лапаротомія, що забезпечує не тільки адекватний доступ для ревізії та оперативного втручання, але й можливість вільно продовжити розріз за потреби.
Аспірація патологічного випоту із черевної порожнини.
Відновлення нормальних анатомічних взаємин між органами черевної порожнини та малого тазу з поділом зрощень гострим шляхом.
Обов'язкова ревізія органів черевної порожнини, у тому числі апендикса, петель кишечника, підпечінкового та піддіафрагмальних просторів, навіть при явному «гінекологічному» (матці, придатках) вогнищі для виявлення та усунення вторинних змін. Привідсутності гнійно-деструктивного вогнища у черевній порожнині для виключення деструктивного панкреатиту показано розтин сальникової сумки та ревізія підшлункової залози.
Виконання «гінекологічного» етапу чи обсягу – екстирпація матки чи видалення придатків. Основним є принцип обов'язкового повного видалення вогнища деструкції.
Виконання "кишкового" етапу:
Поділ зрощень між петлями тонкої кишки (гострим шляхом), ретельна ревізія стінок порожнини абсцесу, тобто. визначення ступеня деструктивних змін стінки кишки та її брижі та їх усунення (невеликі дефекти серозного та м'язового шару кишки ліквідують, накладаючи зближуючі сіро-серозні або серозно-м'язові шви в поперечному напрямку вікрилом № 000 на атравматичній). Для профілактики кишкової непрохідності, поліпшення умов евакуації та репарації, а також при широкому спайковому процесі між петлями тонкого кишечника наприкінці операції слід здійснити трансназальну інтубацію тонкого кишечника зондом.
Проведення апендектомії за наявності вторинних гнійно-інфільтративних змін апендикса.
Ретельна санація черевної порожнини фізіологічним розчином (5 л) із додаванням розчину діоксидину (10 мл 10% розчину на 400 мл фізіологічного розчину). В останні роки для цієї мети широко використовуються озоновані розчини: після промивання черевної порожнини в останню на 10-15 хв вводиться 3 л озонованого ізотонічного розчину (концентрація озону 6 мг/л), охолодженого до температури 10-12°С. Після санації показано повне видалення (аспірація) будь-якого розчину. Якщо через якісь причини не застосовується або не планується застосування тривалої епідуральної анестезії, в брижу тонкого кишечника доцільно ввести0,5% розчин новокаїну (200мл).
Дренування черевної порожнини має бути адекватним, щоб забезпечувати повне видалення патологічного субстрату з черевної порожнини протягом усього часу вирішення запального процесу. При перитоніті доцільне використання активного аспіраційно-промивного дренування. Середня тривалість дренування у хворих на перитоніт - 4 доби. Критеріями припинення дренування є поліпшення стану хворої, відновлення функції кишечника, купірування запального процесу в черевній порожнині. Правильно проведене аспіраційно-промивне дренування (розташування трубок, ретельний контролю над їх функціонуванням), тобто. повне видалення патологічного ексудату з усіх відділів черевної порожнини протягом 4 діб, що звільняє нас від використання програмних лапаротомій у післяопераційному періоді. Часто використовують такі способи введення дренажних трубок:
основні дренажі завжди вводяться трансвагінально (через відкритий купол піхви після екстирпації матки або за допомогою задньої кольпотомії при збереженій матці) - доцільне використання двох дренажів діаметром 11 мм;
додатково до трансвагінальних, трансабдомінально через контрапертури в мезогастральних та епігастральних областях до місць найбільшої деструкції проводять 2-3 додаткові дренажі діаметром 8 мм (оптимальним режимом розрядження в апараті при дренуванні черевної порожнини є 30-40 см водн. ст).
Для надійної профілактики післяопераційної евентрації та післяопераційних гриж доцільно зашивати передню черевну стінку окремими швами з капрону або капроагу через усі шари у два поверхи (очеревина – апоневроз та підшкірна клітковина – шкіра).
Для профілактики бактеріально-токсичного шоку під час операції та післяопераційних гнійно-септичних ускладнень (ранева інфекція, септичний тромбофлебіт, сепсис) всім хворим у момент проведення шкірного розрізу показано одномоментне введення антибіотиків, що діють на основні збудники, з продовженням антибактеріальної терапії у післяопераційному періоді. Ми застосовуємо такі антибіотики:

комбінації пеніцилінів з інгібіторами бета-лактамаз, наприклад, тикарцилін/клавуланова кислота (тиментин) 3,1 г;

цефалоспорини III генерації, наприклад цефотаксим (клафоран) 2 г або цефтазидим (фортум) 2 г у поєднанні з нітроімідазолами (кліон, метрогіл) 0,5 г;

меропенеми (меронем) у дозі 1 г або тієнам у дозі 1 г. Особливості післяопераційного ведення хворих на перитоніт.

Застосування адекватного знеболювання у післяопераційному періоді. Часто використовують тривалу епідуральну анестезію у всіх хворих, які не мають абсолютних протипоказань до даного методу знеболювання. Відомо, що епідуральна блокада є не лише способом анестезії, а й терапевтичним методом. Епідуральна блокада дозволяє зберегти самостійне дихання у післяопераційному періоді у повному обсязі. Зважаючи на відсутність болю в рані та черевній порожнині хворі активно повертаються в ліжку, рано сідають, глибоко дихають, активно відкашлюють мокротиння, у той час як введення наркотичних анальгетиків, особливо з інтервалом у 3-4 год, у ослаблених хворих може викликати пригнічення дихання та ускладнення у вигляді гіпостатичної або аспіраційної пневмонії:
проводиться з мінімальним лікарським впливом;
зменшує спазм периферичних судин;
покращує кровотік у нирках, стимулює діурез;
значнопокращує моторно-евакуаторну функцію шлунково-кишкового тракту;
має антиаритмічну дію;
покращує психоемоційний стан;
вибірково впливаючи на кровообіг, тривала епідуральна анестезія у разі використання її протягом кількох днів після тяжких операцій є мірою профілактики тромбозів судин тазу та нижніх кінцівок та тромбоемболічних ускладнень у післяопераційному періоді;
економічно вигідна, що важливо у сучасних умовах.

За наявності протипоказань до використання методу тривалої епідуральної анестезії знеболювання слід проводити наркотичними анальгетиками протягом перших трьох діб, запроваджуючи їх через різні інтервали (4-6-8-12 годин). Для потенціювання дії та зменшення потреби в наркотиках їх слід поєднувати з антигістамінними та седативними препаратами. Слід пам'ятати, що спільне призначення наркотичних і ненаркотичних анальгетиків недоцільно. p align="justify"> Є встановленим фактом те, що аналгетичний ефект наркотиків на тлі використання анальгіну та його похідних різко знижується за рахунок протилежних механізмів дії.

Провідну роль результаті захворювання грає антибактеріальна терапія. Якщо відомий збудник захворювання, проводять спрямовану терапію. Однак у переважній більшості випадків емпірично використовуються антибіотики широкого спектра дії, що діють на основні патогени (анаероби, грамнегативні ентеробактерії та грампозитивні мікроорганізми). Лікування проводять максимальними разовими та добовими дозами, тривалість лікування – 7-8 днів.

У клінічній практиці для лікування перитоніту успішно застосовують такі препарати або їх комбінації:

монотерапія бета-лактамними антибіотиками з інгібіторами бета-лактамаз – ТІК/КК (тиментин) у разовій дозі 3,1, добової дозі – 12,4 г;
цефалоспорини III генерації в комбінації з нітроімідазолами, наприклад, цефотаксим (клафоран) + метронідазол або цефтазидим (фортум) + метронідазол (цефотаксим у разовій дозі 2 г, добової - 6 г, курсової - 48 г; цефтазидим у разовій дозі 2 г, сут 6 г, курсовий – 48 г, метронідазол у разовій дозі 0,5 г, добової – 1,5 г, курсової – 4,5 г);
комбінації лінкозамінів та аміноглікозидів, наприклад, лінкоміцин + гентаміцин (нетроміцин) або кліндамі-цин + гентаміцин (нетроміцин) (лінкоміцин у разовій дозі 0,9 г, добової - 2,7 г, курсової - 18,9 г; кліндаміцин у разовий 0,9 г, добової - 2,7 г, курсової - 18,9 г; гентаміцин у добовій дозі 0,24 г, курсової - 1,68 г; ;
монотерапія мсропенемами, наприклад: меронем у разовій дозі 1 г, добової – 3 г, курсової – 21 г; тієнам у разовій дозі 1 г, добової – 3 г, курсової – 21 г.

Інфузійна терапія.

Обсяг інфузій індивідуальний і визначається характером ЦВД та величиною діурезу. Дані власних досліджень дозволяють вважати, що кількість рідини, що вводиться, за умови збереженої функції нирок, повинна становити 35-40 мл/кг маси тіла на добу. При підвищенні температури тіла на 1 градус кількість рідини, що вводиться на добу, слід збільшити на 5 мл/кг маси тіла. Таким чином, загальна кількість рідини, що вводиться в добу при нормальному сечовиділенні не менше 50 мл/год в середньому становить 2,5-3 л.

Для корекції поліорганних порушень у післяопераційному періоді важливі як обсяг інфузій, і якість інфузійних середовищ.

Показано введення колоїдів (400-1000).мл/добу) - в основному розчинів оксиэтилкрохмалаплазмастерила, 6 і 10% HAES-стерила, білкових препаратів (розчинів свіжозамороженої плазми та альбуміну) з розрахунку 1-1,5 г нативного білка на 1 кг маси тіла (при тяжкому перебігу процесу доза може бути збільшена до 150-200 г/сух.); решта об'єму заміщається кристалоїдами. Свіжу (не більше 2 діб зберігання) еритроцитарну масу застосовуємо при вираженій анемії (НЬ 80-70 г/л та нижче).

При тяжкому перебігу захворювання кількість рідини, що вводиться, може бути збільшена до 4-6 л (режим гіперволемії) з регуляцією сечовиділення (форсований діурез). Останній проводиться за методикою В.К.Гостищева із співавт. (1992): вводимо 1000 мл кристалоїдів, 500 мл 3% розчину бікарбонату натрію і 400 мл реополіглюкіну, потім 40-60-80 мг лазиксу, далі 1000-1500 мл білкових препаратів (альбумін, плазма, плазма, розчин.

Дані про основні інфузійні середовища представлені в таблиці 9 даної монографії.

За відсутності достатнього ефекту показано застосування інших засобів, що підсилюють моторику (прозерину, каліміну, убретиду).

У лікуванні парезу кишечника важливу роль також відіграє корекція гіпокаліємії. Хотілося б звернути особливу увагу на дотримання наступних правил щодо призначення препаратів калію:

Зазвичай першу годину ми вводимо 0,8-1 г калію, потім поступово в дозі 0,4 г/ч. Середня добова доза препаратів калію у хворих на перитоніт, за нашими даними, становить 6-8 г.

Використання інгібіторів протеаз, які значно змінюють протеолітичну активність крові, усувають гемокоагуляційні порушення, що потенціюють дію антибіотиків. Добові дози гордоксу 300 000-500 000 ОД, контрикалу - 800 000-1 500 000 ОД та трасилолу 125 000-200 000ОД.
Гепаринотерапія застосовується у всіх хворих за відсутності протипоказань. Середня добова доза гепарину становить 10 тис. од. на добу (по 2,5 тис. од. 4 рази підшкірно) з поступовим зниженням та скасуванням препарату при поліпшенні стану хворої та показників коагулограми та агрегатограми. Більш ефективне призначення пролонгованих низькомолекулярних аналогів гепарину - фраксипарину по 0,4 мл 1 раз на добу або клексану в дозі 20 мг (0,2 мл) 1 раз на добу.
Лікування глюкокортикоїдами. В даний час є полярні думки щодо необхідності застосування гормонів. Клінічний досвід свідчить, що призначення преднізолону в добовій дозі 90-120 мг з поступовим зниженням та скасуванням препарату через 5-7 днів суттєво покращує протягом післяопераційного періоду.
Для нормалізації агрегації, мікроциркуляції та прискорення репаративних процесів усім хворим показано також застосування дезагрегантів (антиагрегантів). До складу інфузійної терапії включають реополіглюкін, застосовують також курантил (трентал). Останній включають інфузійні середовища в середньому по 100-200 мг на добу, а при необхідності (неможливість застосування прямих антикоагулянтів) доза може бути збільшена до 500 мг на добу. із поступовим введенням препарату.
Застосовуємо терапію печінкових (есенціалі, карсил, спазмолітики) та серцевих (серцеві глікозиди; препарати, що покращують трофіку міокарда) порушень. Для покращення функції головного мозку використовується ноотропіл або церебролізин.
Симптоматична терапія включає призначення вітамінів, препаратів, що покращують метаболічні процеси в клітинах і тканинах та регулюють окисно-відновні процеси.
За показаннями застосовуються екстракорпоральні методи детоксикації.