Перша допомога при гострій ревматичній атаці
Класифікація ревматизму
Клініка та діагностика
У типових випадках захворювання розвивається через 12 тижнів після перенесеної ангіни або іншої інфекції. Підвищується температура тіла (до субфебрильної), можлива пітливість. Найчастішим органним проявом ревматизму є запальна поразка оболонок серця.
Ревматичний міокардит у дорослих протікає, як правило, легко. Скарги незначні. Це помірні болі або неприємні відчуття в ділянці серця, легка задишка при навантаженнях, рідше – серцебиття або перебої. Розміри серця спочатку нормальні, потім розширюються (частіше вліво, рідше дифузно). При аускультації I тон приглушений, іноді виникає III чи IV тон.
Досить часто на верхівці та в зоні проекції мітрального клапана вислуховується м'який систолічний шум м'язового походження. Артеріальний тиск нормально або помірно знижено. Як правило, спостерігається тахікардія, рідше – брадикардія Діагноз підкріплюється електрокардіографічними даними: подовження P-Q більше 0,2 с, зміни зубця Р (ущільнення, розширення, зазубреність) та комплексу 0RS, а також зміщення сегмента S-T та зміни зубця Т (плоский, двофазний) . Рідше реєструються екстрасистолія, атріовентрикулярна блокада ІІ-ІІІ ступеня, внутрішньошлуночкова блокада, вузловий ритм. Недостатність кровообігу розвивається рідко.
Набагато важче протікає рідко зустрічається нині у дорослих дифузний ревматичний міокардит. Він проявляється бурхливим алергічним ураженням міокарда з яскраво вираженим набряком і порушенням функції. У хворих спостерігаються задишка, ортопне, постійні болі в ділянці серця, прискорене серцебиття, бліда синюшність, набухання шийних вен.
Серце значно збільшено за рахунок усіхвідділів, тони різко приглушені, з'являються III тон та м'який систолічний шум. Пульс прискорений, слабкого наповнення, артеріальний тиск знижений. На ЕКГ різке зниження вольтажу всіх зубців, збільшення систолічного показника, зміщення сегмента S-T, зміни зубця Т, часто атріо-вентрикулярна блокада ІІ, ІІІ ступеня. Характерно розвиток тяжкої серцевої недостатності.
Результатом ревматичного міокардиту (за відсутності раннього активного лікування) є міокардичний кардіосклероз – осередковий або дифузний. Вогнищевий кардіосклероз може виявлятися лише порушенням ритму (частіше екстрасистолія) та атріо-вентрикулярної провідності. При дифузному кардіосклерозі відзначаються ослаблення верхівкового поштовху, приглушення тонів (особливо I), шум систоли; фізичне навантаження може спричинити декомпенсацію.
Ревматичний ендокардит через мізерність симптоматології важко діагностується, тому зазвичай визначають ревмокардит, розуміючи під цим терміном поєднання ураження міокарда та ендокарда. Проте завжди слід прагнути виявити ознаки ураження ендокарда якомога раніше. Симптоми ендокардиту виразніше виявляються в міру стихання явищ міокардиту.
Істотною ознакою ендокардиту є чіткий (нерідко грубий) шум систоли при достатній звучності тонів і відсутності вираженого ураження міокарда, він посилюється при зміні положення тіла і при навантаженнях. Достовірною ознакою ендокардиту є мінливість вже існуючих шумів або виникнення нових при мінливих межах серця.
Минущі дистолічні шуми, що вислуховуються на початку ревматичної атаки над верхівкою, нерідко також пов'язані з ендокардитом. Особливо доказовою ознакою ендокардиту (напівмісячних клапанів аорти) вважають появупротодіастолічного шуму над аортою Слід пам'ятати, що хворі, у яких ендокардит є єдиним проявом ревматизму, протягом тривалого часу зберігають гарне самопочуття та працездатність.
Ревматичний перикардит зустрічається досить рідко, зазвичай, у поєднані із эндомиокардитом. Сухий перикардит проявляється болями в серці, шумом тертя перикарда, характерними електрокардіографічними змінами (конкордатне зміщення сегмента S-T вгору, потім поява негативного зубця Т).
Прогноз сприятливий. Випітний перикардит супроводжується появою задишки, збільшенням розмірів серця (характерна форма трапеції), глухістю тонів, малим пульсом, низьким артеріальним тиском підвищенням венозного тиску, набуханням шийних повік. На ЕКГ – зниження вольтажу комплексу QRS. Результатом може бути констриктивний перикардит із тяжкою серцевою недостатністю.
Ревматичні ураження судин – артеріїти, флебіти, ураження капілярів – дуже часта локалізація ревматичного процесу. Ревматичні артеріїти – основа клінічних проявів ревматичних висцеритів (нефриту, пневмонії, енцефаліту тощо).
Поразка суглобів залишається досить частим (поліартрит – у 50%, артралгія – у 30% хворих) та яскравим проявом ревматизму. Характерні симетричне ураження великих суглобів і леткість артритів, і навіть їх повна оборотність навіть лікування. Тепер нерідко трапляються артралгії без об'єктивних змін суглобів. М'язи та шкіра уражаються рідко, причому ревматичні вузлики та кільцева еритема вважаються патогномонічними ознаками ревматизму.
Іноді спостерігаються ревматичні ураження центральної нервової системи, які проявляються ознаками енцефаліту та менінгіту (у дітей – картиною малої хореї). Виникають вони, якправило, на тлі інших симптомів ревматизму і досить швидко усуваються антиревматичними засобами. Ревматичні захворювання очей – ірити, іридоцикліти, склерити – зустрічаються дуже рідко.
Диференціальну діагностику проводять із урахуванням наступних захворювань.
Гострий ревматоїдний артрит (у випадках коли захворювання починається з ураження великих суглобів). На відміну від ревматизму характеризується тим. що в міру зворотного розвитку загальних явищ переважає суглобовий синдром, причому досить швидко з'являються атрофія м'язів і контрактури уражених суглобів, підвищення ШОЕ відрізняється особливою стійкістю, титри протистрептококових антитіл нормальні, в крові виявляють ревматоїдний фактор, пізніше виявляються рентгенологічні ознаки ураження суглобів. ). ознаки кардиту виключно рідкісні.
При інфекційно-алергічному поліартриті відсутня поразка серця, шкіри, центральної нервової системи тощо.
Інфекційному (інфекційно-алергічному) міокардиту притаманні зв'язок з інфекцією та ізольоване ураження міокарда (уперта кардіалгія, глухість тонів серця, збільшення розмірів серця, зміни електрокардіограми, відсутність ознак ураження клапанного апарату).
Нейроциркуляторна дистонія кардіального типу характеризується різноманіттям скарг (болі в серці, серцебиття тощо) і відсутністю об'єктивних (у тому числі інструментальних) ознак ураження серця.
Полягає у застосуванні етіотропних, протизапальних засобів, а також у діях, спрямованих на відновлення імунологічного гомеостазу, організацію раціонального збалансованого харчування, адаптацію до фізичного навантаження. Лікування активного ревматизму здійснюють у стаціонарних умовах. Залежно відтяжкості патологічного процесу призначають суворий постільний або напівпостільний режим.
Рекомендують обмежити кухонну сіль та частково вуглеводи (вважають, що вони посилюють сенсибілізацію та запальні процеси в організмі); кількість білка доцільно збільшити (до 2 г на 1 кг маси тіла); їжа повинна містити достатню кількість жирів, вітамінів та калію.
При ревматизмі визначається станом серця. Одним із головних прогностичних критеріїв є ступінь оборотності ревмокардиту. Найбільш несприятливий безперервно рецидивуючий ревмокардит. Вік хворого має велике значення: у дітей захворювання протікає важче і найчастіше закінчується формуванням вади серця. Як правило, розвиток пороку відбувається протягом перших трьох років від початку захворювання.