Перший досвід корекції прогресуючогогіперметропічного зсуву методом рогівкового крослінкінгу
С.І. Анісімов, М.Д. Пожарицький, Є.В. Ларіонов, C.Ю. Анісімова, С.Г. Капкова, Г.А. Курбатова, К.А. Золоторівський, Є.А. СмотричОфтальмологія 2010 № 4 Очний центр «Схід-Прозріння», Москва, Україна Кафедра офтальмології ФДМВ ІПК ФМБА Україна, Москва, Україна
Мета.Оцінка ефективностікорекції гіперметропічного зсуву після проведеної радіальної кератотомії (РК)методом локального крослінкінгу у віддалені терміни.
Методи.Проведено обстеження 10-ти очей 5-ти пацієнтів віком від 48 до 53 років з гіперметропічним зрушенням (від 5 до 6,5 D, в середньому 5,75 D, циліндричний компонент коливався від 2, 5 до 3,0 D), які мали в анамнезі РК щодо міопії. Всім хворим до та після операції локального кросслінкінгу проводився вимір гостроти зору, корнеальний гістерезис (СН) та корнеально-компенсований тиск (Рсс) (ORA, Reichert, США); розраховували кератотензотопограму (КТТ); проводили кератотопографію (Орбскан, Пентакам), оптичну когерентну томографію (ГКТ) переднього відрізка ока. Використання вітчизняного вдосконаленого приладу для локального кросслінкінгу дозволяє індивідуалізувати операцію завдяки постановці масок протягом променя.
Результати.До локального крослінкінгу гострота зору з корекцією становила 0.08±0.01, без корекції 0.05±0.01. На 1 день після операції гострота зору становила корекцію 0.30±0.05, без корекції 0.28±0.06; через 1 тиждень - 0.89±0.05 та 0.60±0.05 та через 1 місяць - 0.90±0.03 та 0.72±0.02, відповідно. На кератотопограмі після локального корнеального крослінкінгу виявленодостовірне зменшення кривизни рогівки в оптичній зоні до 5 D. Значення Рсс (мм рт.ст.) до операції становили 160 ± 02; на день після операції 27,1±0,5; через 1 тиждень 17,1±0,2 та через 1 місяць 16,8±0,2. Значення КТТ (кПа) до операції становили 857 ± 81; на 1 день після операції 657 ± 91; через 1 тиждень 67,6±8,9; через 1 місяць 69,7±9,1. У першу добу після операції, за даними ГКТ, товщина рогівки зменшилася в середньому на 20 мкм.
Висновок.Локальний крослінкінг, виконаний у вигляді кругового сегмента в оптично значущій центральній частині рогівки після радіальної кератотомії, призводить до зміни кривизни рогівки та зменшення її механічної напруги. Підвищення максимальної некоригованої гостроти зору пов'язане, на нашу думку, зі збільшенням кривизни рогівки.
Ключові слова:міопія, гіперметропічний зсув, радіальна кератотомія, локальний крослінкінг.
На сьогоднішній день у світі, за даними ВООЗ (2010), було вироблено від 5 до 5,5 млн. радіальних кератотомій (РК).
З них, за даними того ж джерела, 200-250 тисяч оперативних втручань було виконано в Україні. У період широкого застосування цієї технології багато дослідників вказували на можливість гіперкорекції міопії у післяопераційному періоді. Багато хірургів свідомо прагнули сформувати певну гіперметропічну рефракцію внаслідок втручання та компенсувати недостатню точність розрахунків рефракційного ефекту РК за рахунок акомодації у молодих пацієнтів [2, 3, 4].
Один із прийомів досягнення максимального ефекту корекції короткозорості полягав у нанесенні максимально глибоких насічок, аж до формування поодиноких або множинних мікроперфорацій десцеметової оболонки або розшаровуванні тканини рогівки спеціальним.распатором по десцеметової мембрани у зоні розрізу [4, 5].
Надалі у багатьох пацієнтів з глибокими радіальними або тангенціальними кератотомічними розрізами відбувся так званий прогресивний гіперметропічний зсув і збільшилася далекозора складова рефракційного ефекту [6].
Ймовірні негативні наслідки техніки РК із глибокими надрізами також включають прогресивне збільшення астигматизму та розвиток флюктуації рефракції протягом доби [7]. Принцип дії РК полягає у сплощенні центральної частини рогівки.
Це ущільнення виникає внаслідок натягу вершини рогівки через дію ВГД на механічно ослаблену радіальними надрізами периферію рогової оболонки та її деформацію [8]. Ослаблення ригідності рогівки проявляється у вигляді прогресивної ектазії периферичних відділів рогової оболонки.
Добові коливання ВГД можуть призводити до появи клінічно значущих флюктуацій рефракції, а нерівномірність розподілу навантажень у рогівці формує далекозорий зсув рефракції та збільшення астигматизму [9].
Усі відомі способи реабілітації пацієнтів після раніше проведеної РК зводяться до лазерної чи інтраокулярної корекції рефракційного дефекту, а при виражених порушеннях рогової оболонки може проводитися наскрізна кератопластика [3, 10, 11, 12, 13].
Лазерна фоторефракційна та інтраокулярна корекція пов'язана з ризиком подальших ускладнень, який збільшується через можливість додаткового пошкодження неміцних рогівкових насічок.
Разом з тим відомо, що методом крослінкінгу рогівкового колагену можна збільшувати ригідність і міцність рогівки в області ятрогенної периферичної ектазії [14, 15].
Тим не менш, у літературі ми не зустріли робіт із застосуваннякрослінкінгу для корекції гіперметропічного зсуву після РК
Метою дослідженняз'явилася оцінка ефективності корекції гіперметропічного зсуву методом локального кросслінкінгу у віддалені терміни після РК.
Пацієнти та методи
Було обстежено 5 пацієнтів (2 чоловіки, 3 жінки) з гіперметропічною рефракцією. Всім пацієнтам в анамнезі (терміни від 20 до 27 років) була зроблена РК з приводу міопії. Вік пацієнтів становив від 48 до 53 років.
Усім пацієнтам, крім загальноклінічних методів дослідження очей, проводили кератотопографію (КТГ) (Орбскан, Пентакам), що дозволяло досить точно оцінити кератометричні параметри передньої та задньої рогівки.
Для оцінки біомеханічних параметрів рогівки вимірювали корнеальний гістерезис (СН) та корнеальнокомпенсований тиск (Рсс) за допомогою апарату ORA (Reichert, США), розраховували кератотензотопограму (КТТ).
Проводили оптичну когерентну томографію (ОКТ) переднього відрізка ока (Visante, Zeiss та RTVue 100, OptoVue), конфоскан та ендотеліальну мікроскопію (Tomey).
Сутність способу полягає в тому, що опромінення деепітелізованої в ділянці кератотомічних насічок рогівки після півгодинної інстиляції рибофлавіну 0,1% проводиться строго локально в області ектазії із застосуванням спеціальних діафрагм-масок. Для цього використовували вітчизняний апарат для локального кросслінкінгу рогівки (Evolution, Трансконтакт, Україна) [16, 17].
Технологія локального кросслінкінгу дозволяє індивідуалізувати алгоритм залежно від параметрів рогової оболонки, тому що функція кросслінкінгу використовується. діафрагми необхідної форми врізаються відповідно до топографічної картини кожного пацієнта за допомогою спеціального ріжучого плотера і вставляються в апарат індивідуально длякожного пацієнта.
Етапи підготовки локального кросслінкінгу зображені на малюнках 1 і 2 (як приклад наведено складніший випадок з опроміненням у вигляді двох кілець).
Малюнок 1. Етапи підготовки локального крослінкінгу. Планування зон опромінення за топограмою, виготовлення індивідуальної діафрагми на ріжучому плотері.
Малюнок 2. Етапи підготовки локального крослінкінгу. Діафрагма вміщується в випромінювач апарату (чорна стрілка). Розміщення зони опромінення в положенні на рогівці.
Основний етап процедури, у якому проводиться локальне опромінення рогівки при гиперметропическом зрушенні після РК зображено малюнку 3.
Малюнок 3. Вид зони локального опромінення як широкого кругового сегмента.
Можна спостерігати, що опромінення проводиться маскою у вигляді кругового сегмента проекції кератотомічних насічок. Центральна зона закрита діафрагмою у вигляді круглої плями і не піддається опроміненню УФ-випромінюванням.
Результати
Ефект виявлявся безпосередньо після проведення процедури. Збільшення ригідності рогівки в зоні ятрогенної кератоектазії покращувало оптичні властивості поверхні центральної частини рогівки (рис. 3).
При цьому прояв впливу кросслінкінгу колагену на зміни форми рогівки можна спостерігати вже під час операції.
Етапи проведення процедури представлені малюнку 4.
Малюнок 4. Етапи проведення локального крослінкінгу.
Ефект підвищення некоригованої гостроти зору виявлявся вже першу добу після проведення процедури (табл. 1).
Таблиця 1.Максимальна коригована гострота зору до та після локального крослінкінгу