Підготовка до лікування - Ендодонтія, Техніки та принципи ендодонтичного лікування - Хірургія та лікування
Підготовка зуба до лікування полягає у забезпеченні асептики кореневого каналу у процесі препарування. Для цього проводиться препарування порожнини ендодонтичного доступу, встановлення коффердама та дезінфекція робочого поля (коффердама, зуба та пульпарної камери).
Ендодонтичний доступ
Основним завданням при створенні ендодонтичного доступу є забезпечення максимально прямолінійного доступу до кореневого каналу (каналів). Нерідко проблеми, що виникають у процесі інструментальної обробки та пломбування каналів, бувають пов'язані з недостатнім або неправильним формуванням ендодонтичного доступу. Найчастішою помилкою є формування надто маленької порожнини доступу. В результаті лікар може не помітити гирло каналу, або ж у процесі обробки та пломбування каналу ендодонтичні інструменти упиратимуться в стінку порожнини. Крім того, у порожнині зуба можуть зберігатися залишки м'яких тканин, особливо в ділянці рогів пульпи, що після реставрації зуба призводить до фарбування його тканин.
З іншого боку, препарування тканин зуба має бути щадним, оскільки в іншому випадку це може призвести до послаблення зуба і надалі значно ускладнить процес реставрації. Ендодонтичний доступ повинен повністю розкривати пульпарну камеру, включаючи роги пульпи. Крім того, для створення прямолінійного доступу до деяких каналів може знадобитися редукція бугрів зуба. Це також сприяє зменшенню ризику перелому ослаблених стінок зуба.
Перед препаруванням ендодонтичного доступу слід здійснити якісне рентгенологічне дослідження коронкової частини зуба у паралельній техніці (рис. 11.2). Насамперед слід оцінити відстань від контрольної точки наоклюзійної поверхні зуба або в ділянці ріжучого краю до даху пульпарної камери. Перед відкриттям пульпарної камери цю відстань можна назвати хвостовику бору. Весь каріозно уражений дентин підлягає видаленню. Пломбувальний матеріал, що перешкоджає огляду пульпарної камери, також висікається. У разі внутрішнього бугра зуба рекомендується редукувати, а стінки вкоротити для запобігання переломам коронки.
Для розкриття пульпарної камери використовується твердий кулястий борос з подовженим хвостовиком для турбінного наконечника. Подовжений хвостовик використовується не тому, що відстань до пульпарної камери дуже велика, а оскільки це дозволяє покращити огляд робочого поля і більш точно орієнтувати бор уздовж довгої осі зуба. Розтин пульпарної камери в зубах, покритих керамічними коронками, проводиться стандартними кулястими борами з алмазним покриттям. Остаточна обробка порожнини доступу виконується твердосплавним бором з подовженим хвостовиком. Після трепанації порожнини зуба дах пульпарної камери знімають рухами, що підмітають, у напрямку оклюзійної або ріжучої поверхні зуба (рис. 11.3). Це дозволяє повністю розкрити пульпарну камеру, не побоюючись надмірного препарування тканин, а також перфорації в ділянці стінок зуба або в зоні бії трифуркації. При цьому відбувається видалення життєздатної або некротизованої пульпи коронкової зуба.
Для контролю якості препарування в області рогів пульпи в різцях може бути використаний кулястий бір №2.
Для огляду дна пульпарної камери та виявлення локалізації усть кореневих каналів використовується двосторонній ендодонтичний зонд, що дозволяє проводити зондування під різними кутами. Зондування також дозволяє оцінити прямолінійністьформування доступу до каналів Іноді при клінічному та рентгенологічному дослідженнях вдається виявити ознаки облітерації кореневих каналів у галузі гирла. У таких випадках застосування мікроскопа може бути особливо корисним.
Для проходження гирлової частини облітерованих каналів використовують жорсткий зонд. Іноді видалення твердих тканин виконують бором. Оскільки точна локалізація каналу при цьому ще не встановлена, бором здійснюються легкі рухи, що підмітають в проекції гирла каналу. У цьому періодично слід намагатися пройти мінералізовані тканини зондом. Експозиція 37% гелю ортофосфорної кислоти протягом 60 секунд також полегшує доступ до усть каналів.
Препарування ендодонтичного доступу завершується визначенням локалізації входів у кореневі канали та їх розкриттям для подальшої обробки.
Створення ендодонтичного доступу проводиться до накладення коффердама для покращення оптимального огляду положення коронкової частини зуба щодо кореня. Це дозволяє уникнути перфорації, що особливо важливо при розкритті усть каналів. Однак усі наступні маніпуляції проводяться в асептичних умовах після встановлення коффердаму.
Коффердам
Використання коффердама в процесі ендодонтичного лікування має принаймні три цілі:
1) можливість дезінфекції робочого поля; 2) профілактика випадкової аспірації або заковтування пацієнтом ендодонтичних інструментів; 3) ізоляція м'яких тканин ротової порожнини від дії іригаційних розчинів та інших медикаментозних препаратів, що застосовуються в процесі ендодонтичного лікування.
Крім того, використання коффердама має ще одну перевагу. Воно дозволяє значно прискорити, а в чомусь і полегшити лікування завдяки суто механічній ізоляції робочого поля від порожнини рота (рис. 11.4). Латексна плівка середнього ступеня щільності дозволяє досягти хорошої фіксації навіть без лігатур із зубної нитки. Існує безліч різних кламерів для утримання коффердама (рис. 11.5), при цьому використання крилатих кламерів значно прискорює постановку коффердаму. Рамка коффердама має бути виготовлена з нерентгеноконтрастного матеріалу, оскільки це дозволяє робити рентгенограми у процесі лікування. При цьому бажано, щоб рамка закривала носову порожнину пацієнта, запобігаючи таким чином мікробної контамінації робочого поля мікроорганізмами з носової порожнини.
У разі значного руйнування зуба, його слід тимчасово відновити ще до початку ендодонтичного лікування.
Це дозволить одночасно зміцнити зуб, а також полегшити фіксацію коффердама. Найбільш швидким та якісним методом відновлення коронкової частини зуба є адгезивна реставрація композитним матеріалом (рис. 11.6). При цьому пульпарну камеру слід заповнити ватним тампоном для запобігання проникненню композитного матеріалу в кореневі канали.
У сильно зруйнованих молярах підтримки асептики можуть використовуватися ортодонтичні кільця. Кільце повинне щільно охоплювати зуб в області емалево-цементної межі, при цьому його висота повинна становити принаймні 2 мм для надійної фіксації.кламерів коффердама та забезпечення хорошого доступу до кореневих каналів. Порожнина зуба також заповнюється ватним тампоном, в кільце вноситься цинк-фосфатний цемент, після чого кільце фіксується на зубі. Після затвердіння цементу ватний тампон витягується, виконується повторна обробка порожнини ендодонтичного доступу з наступним препаруванням каналів. У разі відсутності тканин зуба в ділянці ясенного краю для встановлення коффердама може знадобитися невелика гінгівектомія, бажано з використанням електроскальпеля для профілактики кровотечі Ще однією альтернативою є фіксація коффердама на сусідніх зубах (рис. 11.7).
Далі в розділі 12 будуть викладені основні принципи формування ендо-донтичного доступу в різних групах зубів.
Установка коффердама та ретельна ізоляція зуба від навколишнього середовища дозволяють досягти асептики робочого поля. Дезінфекція порожнини ендодонтичного доступу, зуба та поверхні коффердаму проводиться поверхнево-активними речовинами, частіше хлоргексидином або препаратами йоду у поєднанні з перекисом водню або етиловим спиртом.
Лейф Тронстад Клінічна ендодонтія