Післяопераційна реабілітація проктологічних хворих у педіатрії

Післяопераційного реабілітаційного лікування потребують в основному діти, яким виробляють складні реконструктивні та пластичні операції на товстій кишці і промежини з приводу пороків розвитку (аноректальні аномалії, хвороба Гіршпрунга та ін.). Провідна роль у цьому питанні належить оперуючому хірургу або лікарю. Разом про те не можна применшувати ролі поліклінічного ланки. Лікарі поліклінік, під нагляд яких виписують хворого, повинні мати вичерпну інформацію та конкретні рекомендації щодо реабілітаційних заходів та методів їх здійснення. Стосовно розбирається контингенту хворих найбільш важливими і ключовими положеннями можна вважати такі:

1) процес реабілітації повинен здійснюватися безперервно, доки не буде досягнуто в мінімально короткі терміни максимального відновлення здоров'я, нормалізації функції кишечника;

2) індивідуальний характер як програми реабілітації, і застосовуваних засобів з урахуванням індивідуальних особливостей дитині і своєрідності патологічних, морфологічних і функціональних змін.Реабілітація хворої дитини після первинної або повторної реконструктивно-відновної операції може бути підрозділена на2 етапи: перший - реадаптація; другий — реабілітація у прямому значенні слова.

Перший етап слід безпосередньо за оперативним втручанням. До цього моменту організм дитини адаптувався до патологічних умов, наслідком є такі фізіологічні відхилення, як втрата позивів на дефекацію, а також різні вторинні зміни в організмі — гіпотрофія, анемія, дисбактеріоз та ін.нормального пасажу кишкового вмісту та ліквідації хронічної калової інтоксикації умови різко змінюються, і протягом певного часу відбувається реадаптація організму взагалі та функції відтвореної прямої кишки та її утримуючого апарату зокрема. Прискорення цих процесів домагаються за допомогою загальних та місцевих лікувальних заходів.

Значення недостатності вітамінів у патогенезі різних захворювань у дітей та необхідність використовувати їх у комплексній фармакотерапії на різних етапах добре відомі. Для підвищення неспецифічної опірності організму та ліквідації наслідків хронічної калової інтоксикації, ацидозу та гіпоксії, зниження активності тканинних ферментів та ферментів шлунково-кишкового тракту особливо важливі вітаміни А, С, Вб, В]2, фолієва кислота.

При тяжких клінічних формах свищевих форм атрезій, хвороби Гіршпрунга та ін. поряд із загальною гіпотрофією та гіпопротеїнемією нерідко відзначається зниження секреції та активності ферментів шлунково-кишкового тракту, що перетравлюють їжу. У таких випадках необхідно призначати препарати протеолітичних ферментів шлунка та підшлункової залози – пепсин, панкреатин чи панзинорм у вікових дозах.

Необхідно також призначати бактеріальні препарати (біфідумбактерін, колібактерін), зважаючи на те, що нерідко у хворих спостерігається кишковий дисбактеріоз. Бактеріальні препарати - це ліофільно висушена маса живих мікробних тіл, які зазвичай мешкають у здоровому кишечнику дитини. Ці препарати призначають внутрішньо після розведення у воді чи розчині глюкози. Розмножуючись вони пригнічують життєдіяльність патогенної мікрофлори. Біфідумбактерин застосовують у дітей перших років життя по 2-2,5 дози 1-2 рази на день за 30 хв до їжі протягом 15-20 днів. Колібактерин призначаютьдітям старшого віку по 5-10 доз протягом 35 - 40 днів.

З препаратів стимулюючої терапії найбільш ефективний апілак, піримідинові похідні, препарати заліза. Апілак призначають для лікування гіпотрофії та стимуляції апетиту у грудних та дітей старшого віку по 5 мг у вигляді свічок 3 рази на день протягом 7-15 днів. Піримидинові похідні (пентоксил, метилурацил) збільшують утворення антитіл та лейкоцитів у периферичній крові, підвищують фагоцитарну та перетравлюючу активність лейкоцитів та клітин ретикулоендотелію, а також посилюють регенеративні процеси. Добова доза пентоксилу: дітям до 3 років - 0,025 г, 3 - 8 років - 0,05 г, 8-12 років - 0,075 г, старше 12 років -0,1 г; метилурацилу: дітям до 3 років - 0,08 г, 3 - 8 років -0,1-0,2 г, 8 - 12 років - 0,3 г, старше 12 років -0,5 -0,7 г. Приймають препарати 3-4 рази на добу після їди протягом 7-10 днів. Доцільно призначати препарати заліза, оскільки воно входить до складу гемоглобіну та інших тканинних ферментних систем. Ці препарати особливо показані дітям з анемією та гіпотрофією. Лікування проводять тривало, курсами, одночасно з вітамінотерапією.

Місцеві заходи мають велике значення для прискорення процесів реадаптації кінцевого відділу кишечника до нових умов, особливо у випадках низведення кишки. Тут необхідно враховувати принаймні 3 моменти:

1) у значної кількості хворих із перших днів життя відсутня навичка самостійного спорожнення кишечника, тобто у них не сформувалися відповідні рефлекторні механізми дефекації;

2) при радикальній операції (резекції ректосигмоїдного відділу) на місце неперистальтуючої прямої кишки зводять ділянку перистальтуючої ободової кишки, який в подальшому повинен виконувати невластиву йому функцію;

3) у випадках повторних втручань попередні втручання іноді значною мірою порушують місцеву анатомію та нервово-рефлекторні зв'язки, що значно ускладнює реадаптацію.

Перераховані вище моменти визначають необхідність проведення та завдання реабілітаційного лікування, які зводяться до вироблення нормального позову до дефекації, а також тренування новоствореної прямої кишки та її відтвореного замикального апарату. Обидва ці завдання вирішуються одночасно з допомогою комплексу лікувальних заходів.

Після операцій на промежині та в аноректальній зоні, пов'язаних з резекцією кишки, протягом певного часу (від 10-12 днів до 1 міс і більше) можуть триматися явища анастомозиту. При цьому спостерігаються виділення з прямої кишки, які досить сильно подразнюють шкіру промежини, у зв'язку з чим у дитини відсутній анальний контроль. Щоб це не перейшло у звичку, потрібні ретельний туалет промежини, обробка шкіри нейтральним жиром або бальзамічними мазями типу вініліну. Сприятливі результати отримують від застосування препаратів бджолиного клею (мазь пропоцеум), який має протизапальну, протисвербіжну та антитоксичну дію. Таку ж дію мають теплові ванни з додаванням калію перманганату. З 6-7-го дня після операції ставлять теплі мікроклізми (38 - 40 ° С) з таким же розчином, краще 2 рази на добу - вранці і ввечері протягом 12-14 днів.

Після того, як анастомоз зміцніє, припиняться рідкі виділення з прямої кишки і зникнуть наслідки операційної травми навколопрямокишкового простору, переходять до вироблення рефлексу на дефекацію. Основним методом є регулярний режим спорожнення, очисні та тренувальні клізми. Їх ставлять в однеі той же час, краще вранці після сніданку, чергуючи теплі та прохолодні (кімнатна температура), протягом 15-20 днів поспіль. Через 1 - 11/2 міс курс повторюють. Одночасно спонукають дитину робити вправи на утримання: спочатку вона утримує 200 - 250 мл води, потім збільшують обсяг; спорожняти кишківник при цьому змушують дитину не відразу, а порціями. Такі вправи необхідні у випадках сфінктеропластики при вадах розвитку аноректальної зони, ушкодженнях.

Для профілактики резидуального стенозу заднього проходу, особливо при вираженій схильності до рубцювання, проводять бужування розширювачами Гегар спочатку через день, потім 2 рази на тиждень і контрольне через 1-2 міс після закінчення бужування. Дітям до 3-річного віку максимальний розмір бужа - № 12, від 4 до 7 років - № 13 - 14, старше - № 15-17.

Тривалість першого етапу реабілітації – не менше 2 міс. Основна частина програми першого етапу реалізується в стаціонарі до виписки дитини, а інша частина - амбулаторно під наглядом хірурга поліклініки. Дуже бажані функціональні дослідження (сфінктеро-метрія та ін).

Другий етап -реабілітація у прямому значенні слова. Однак слід зазначити, що різкої межі між першим та другим етапами не існує. Одну частину заходів другого етапу проводять паралельно із заходами першого етапу, іншу — за ними.

При здійсненні другого етапу реабілітації головне завдання полягає у остаточному закріпленні навичок самостійної дефекації, нормалізації функції утримуючого апарату прямої кишки. Основними методами, які застосовують на цьому етапі, є лікувально-виховні заходи, лікувальна фізкультура, санаторне лікування.

Лікувально-виховнийпроцес покликаний створити у дитини позитивний емоційний фон, вселити впевненість у сприятливих результатах лікування. Організаційна роль у цьому питанні належить лікувальному лікарю та хірургу поліклініки, від яких батьки, вихователі дошкільних закладів та шкільні педагоги повинні отримувати відповідні рекомендації та вказівки. Зокрема, для дитини або підлітка, який страждає на нетримання калу і відвідує школу, дуже важливо створити умови, щоб він у будь-який час міг безперешкодно покинути клас для спорожнення кишечника. Така необхідність практично неминуча і при прискорених позивах на дефекацію, а систематичне придушення рефлексу призводить до зриву адаптації та функціональних відхилень.

Лікувальна фізкультура - використання фізичних вправ різного характеру, рухливих ігор і т.п. зокрема травлення. Цей ефект збільшується при одночасному використанні лікувального масажу передньої черевної стінки у вигляді погладжування, розтирання, розминання та вібрації, які виробляють протягом годинної стрілки, тобто у напрямку пасажу кишкового вмісту. Для зміцнення утримуючого апарату прямої кишки застосовують місцеву лікувальну гімнастику (тренування сфінктера після проктопластики): через задній отвір вводять газовідвідну трубку на глибину 4-5 см і змушують дитину стискати її сфінктером. Починають з 3-5 скорочень і поступово доводять їх кількість до 25-30. Після цих вправ дитина повинна ходити і утримувати трубку протягом 3-5 хв.

Длянормалізації скоротливої функції ободової кишки та утримуючого апарату прямої, а також відновлення акта дефекації широко застосовують фізіотерапію, зокрема електростимуляцію. Вона, як відомо, особливо ефективна при дії на гладку мускулатуру. Електростимуляцію призначають у випадках недостатності сфінктера. Її проводять або діадинамічними струмами (апарат низькочастотної терапії - модель 717), або синусоїдальними модульованими точками (апарат "М Ампліпульс-3"), або імпульсними струмами з прямокутною та експотенційною формою імпульсів (апарат "Ендотон-1"). Один електрод площею 100 - 200 см2 (залежно від віку дитини) розташовують на спині в проекції Тh10-L1; другий, роздвоєний і меншої площі, - на передній черевній стінці по ходу товстої кишки праворуч і ліворуч. Тривалість процедури – 15 – 20 хв, на курс лікування – 15 – 25 процедур. При явищах нетримання калу дуже ефективне використання апарату СНІМ-3 з ректальними електродами. Електростимуляцію призначають через 2 - 3 місяці після операції. У разі потреби її повторюють з інтервалом 3 - 6 міс. Одночасно доцільно призначати тренувальні клізми за схемою, що описана при першому етапі.

Закріпленню отриманих позитивних результатів терапії сприяє санаторно-курортне лікування, яке найкраще проводити в санаторіях Залізноводська, Трускавця.

Програму реабілітації загалом та застосовувані засоби необхідно використовувати з урахуванням морфологічних та функціональних змін у кожному конкретному випадку; інакше кажучи, вони мають бути індивідуально скориговані. Тривалість другого етапу може бути різною. У середньому вона становить від 6 місяців до 2 - 3 років.

Посібник з дитячої поліклінічноїхірургії.-Л.: Медицина. -1986р.