Післяопераційне відновне лікування плечового суглоба
У післяопераційному періоді при артроскопічному шві Банкарта відбувається процес зрощення суглобової губи та комплексу плечолопаткових зв'язок з переднім краєм суглобової западини лопатки. Відповідно до фаз освіти сполучнотканинного рубця через 2-3 тижні. після операції утворюється фібробластична спайка, яка має мінімальну механічну міцність.
Через 1,5-2 міс. ця спайка ущільнюється через 2,5-3 міс. стає стійкішою до механічного впливу. Процес її дозрівання закінчується після 6 міс. після операції. З урахуванням фаз дозрівання рубця та необхідності відновлення м'язового балансу плеча слід суворо регламентувати навантаження у післяопераційному періоді, оскільки передчасне збільшення амплітуди рухів у суглобі призводить до розтягування післяопераційного рубця з наступним рецидивом нестабільності.
Рецидивна нестабільність плечового суглоба характеризується стійким порушенням координації м'язової діяльності, у зв'язку з чим виникають додаткові завдання, пов'язані з його усуненням та формуванням нормального рухового стереотипу пошкодженої верхньої кінцівки.
Таким чином, функціональне відновне лікування ділиться на 4 періоди.1. Ранній післяопераційний - 3-4 тижні. 2. Пізній післяопераційний – 3-4 міс. 3. Передтренувальний - 6-10 міс. 4. Тренувальний - 10-12 міс.
Даний поділ на періоди виконано для основного контингенту пацієнтів - спортсменів високої кваліфікації.
Для осіб, які не займаються спортом, використовують більш спрощену схему:1-й період - активізація рухового режиму за час іммобілізації - 3-4 тижні; 2-й період - поетапне відновлення рухового режиму та функції м'язів плечового суглоба -2-3 міс; 3-й період - відновлення загальної працездатності - 6 міс. Тяжка фізична праця дозволена через 1 рік після операції.
Ранній післяопераційний період
Заняття лікувальною гімнастикою починають з 2-го дня після операції в умовах палати в положенні лежачи на спині, на здоровому боці та стоячи. З 3-5-го дня заняття продовжують у залі для занять ЛФК. Використовують дихальні вправи, що загальнотонізують вправи для дрібних і середніх м'язових груп. Заняття проводять 3-4 десь у день.
Після поліпшення загального стану пацієнта, зазвичай до 4-6-го дня після операції, основним завданням стає активізація рухового режиму на період 3-4 тижнів, спрямована на профілактику гіпотрофії м'язів плечового поясу та покращення місцевого кровообігу, що створює сприятливий фон для репаративних процесів. . Проводять тренування м'язів у ізометричному режимі, електростимуляцію, пневмоударний масаж. Особливістю ізометричної гімнастики є те, що заняття нею починають у різні терміни відповідно до фаз морфологічної перебудови тканин у зоні операції.
Суть тренування м'язів в ізометричному режимі ось у чому. У початковій фазі навчання пацієнт послідовно виконує пасивні та активні рухи на здоровому боці, що формує конкретну програму дій. Потім пропонують подумки відтворити ті ж рухи на оперованій стороні (ідеомоторна вправа). Тренування проводять щодня, інтенсивність напруги має наближатися до максимальної, що не викликає больових відчуттів, тривалість скорочень збільшують з 1 до 5-7 с, а розслаблення триває 2-3 с.
Виходячи з сучасних уявлень про роль м'язів у стабілізації головки плечової кістки в суглобовому відростку лопатки, в період іммобілізації головнеувагу приділяють тренуванню м'язів зовнішніх ротаторів плеча та двоголового м'яза. Тривалість тренування кожного м'яза близько 5 хв. - До появи ознак втоми. Для підтримки спеціальних рухових навичок використовують імітаційні вправи, які можна виконувати в іммобілізаційній пов'язці, та різні тренажери, велоергометр, бігову доріжку, «альпініст» тощо.
Пізній післяопераційний період
Після припинення іммобілізації кінцівки починається найвідповідальніший період відновлення функції плечового суглоба, тривалість якого 3-4 міс.
Він поділяється на три етапи:1. Усунення міогенної контрактури плечового суглоба протягом 1 місяця. 2. Зміцнення м'язів плеча та плечового пояса протягом 1 міс. 3. Відновлення координації рухів та витривалості до тривалого статичного навантаження – протягом 3-4 міс.
Мета відновного лікування у пізньому післяопераційному періоді – відновлення функціональних можливостей м'язів плеча та плечового поясу у поєднанні з дозованою мобілізацією плечового суглоба. Для досягнення цієї мети використовують лікувальну гімнастику, масаж, працетерапію, лікування становищем, фізичні вправи у воді, фізіотерапію, переважно електростимуляцію м'язів.
У перші дні після припинення іммобілізації, незважаючи на ізометричну гімнастику м'язів, що проводиться, стабільність головки плечової кістки залишається зниженою. У зв'язку з цим завданням відновного лікування є усунення міогенної контрактури плечового суглоба без порушення цілості післяопераційного рубця, що формується.
У перші 2 тижні. після припинення іммобілізації кінцівку укладають на «косинкову рукавну» пов'язку для запобігання розтягуванню капсули суглоба. З цією ж метоюлікувальну гімнастику проводять у полегшених умовах у положенні на спині, здоровому боці, за допомогою оперованої руки здоровою рукою та сидячи з опорою ліктем на стегно.
З метою збільшення амплітуди рухів у плечовому суглобі виконують активні рухи в полегшених умовах: ковзання по гладкій поверхні з роликовим візком з рукою, що підвішена на функціональному механотерапевтичному столі. Ці вправи чергують із навантаженням легкими предметами (гімнастична палиця, м'ячі).
Для зменшення міогенної контрактури використовують феномен постізометричної релаксації м'язів. У вихідному положенні сидячи пацієнт послідовно виробляє ізометричну напругу м'язів плечового пояса (спроба підняти руку, висунути вперед плече, з'єднати лопатки), при цьому лікар або інструктор ЛФК рукою чинить максимальну протидію руху. Потім аналогічним чином напружують м'язи, що оточують плечовий суглоб (спроба зігнути, розігнути, привести, відвести, ротувати плече). За виконання кожної процедури амплітуду рухів збільшують приблизно 5°. Описана методика дозволяє усунути міогенну контрактуру, не розтягуючи капсулу плечового суглоба та не порушуючи стабільність головки плечової кістки.
Рекомендується наступний темп збільшення амплітуди рухів в оперованому плечовому суглобі при типовому перебігу відновлювального процесу:
- Через 1 міс. після операції згинання має досягти 90 °, відведення 60 °, ротація опущеної вздовж тулуба руки назовні - не більше половини дуги здорової ротації.
- Через 1,5 міс. згинання збільшують до 120 °, відведення - до 90 °, ротація назовні до нейтрального положення - 0 °.
- Через 3-4 міс. згинання має бути 140-150 °, відведення - 130-140 °, ротація назовні - на 20-30 ° менше дуги ротаціїздорової кінцівки.
Для закріплення досягнутого на заняттях обсягу рухів використовують лікувальні укладання оперованої кінцівки в положенні корекції - відведення плеча з фіксацією його та надпліччя мішечками з піском у вихідному положенні - лежачи на спині або сидячи за столом. Тривалість корекції 5-10 хв.
Наступний етап - виборча силова підготовка м'язів, що забезпечують стабільність положення головки плечової кістки. Виконують активні рухи прямою і зігнутою рукою зі зростаючим обтяженням і протидією - вперед, убік, обертання досередини, згинання передпліччя. Вихідне становище — лежачи чи стоячи. Темп рухів повільний та середній. Використовують гантелі, еспандери, медичні ціпки, м'ячі.
У заняття лікувальної гімнастикою включають вправи, спрямовані на відновлення плечолопаткового ритму. Крім того, звертають увагу на збільшення витривалості до тривалих статичних та динамічних навантажень м'язів плечового поясу, а також відновлення професійних рухових навичок. Це реалізують шляхом виконання вправ із тривалим утримуванням руки у заданому положенні зі стандартними гантелями (2 кг) або дозованим обтяженням – 10-25% від максимально можливого.
При вирішенні зазначених завдань ми виходили з того, що для забезпечення нормальної рухової функції оперованої кінцівки необхідні такі умови:- відновлення амплітуди пасивних рухів; - достатні силові можливості м'язів, що беруть участь у русі; - витривалість до тривалої статичної та динамічної роботи; - придушенняпатологічний руховий стереотип; - відсутність болю при активних та пасивних рухах.
Передтренувальний та тренувальний періоди
Передтренувальний період починається з 3-4 місяця після операції і триває до 6-8 міс. Основним завданням цього періоду є відновлення загальної тренованості спортсмена. Паралельно розпочинають тренування спеціальних рухових якостей (залежно від спортивної спеціалізації), виключаючи широкоамплітудні, махові, форсовані рухи оперованою кінцівкою, а також пасивні рухи для збільшення кута відведення, розгинання та зовнішньої ротації кінцівки. При плануванні тренувань слід включати мікроцикли вправ на силову підготовку м'язів, що відводять, зовнішніх ротаторів плеча, згиначів передпліччя.
Цілями тренувального періоду, який триває з початку тренувань з повним навантаженням приблизно протягом 12 міс. після операції є відновлення спеціальної тренованості спортсменів, корекція арсеналу технічних навичок в умовах змагань. Спортсмен допускається до змагань після об'єктивної оцінки функціонального стану плечового суглоба терміном від 8 до 12 міс. після операції (залежно від виду спорту та кваліфікації спортсмена).
Залежно від типу оперативного втручання, методика функціонального лікування може дещо видозмінюватися. Так, після накладання артроскопічного трансгленоїдного шва основну увагу приділяють диференційованому тренуванню м'язів – стабілізаторів плечового суглоба.
Таким чином, пацієнти, які пройшли повний курс функціонально-відновного лікування після оперативного втручання щодо нестабільності плечового суглоба, повертаються до повноцінної спортивної та трудової діяльності.