По локалізації

Створено безліч схем і розрахунків, що дозволяють арифметично або графічно уявити загальну площу опіків і площу глибших їх. Точно визначити площу поразки досить важко через індивідуальні особливості людини - зростання, маси, довжини кінцівок та ін.

При визначенні площі важко враховувати природні складки шкіри, ускладнює визначення площі ураження відсутність різких кордонів, що відокремлюють одну область від іншої, результат вимірювання впливає і здатність шкіри до розтягування. Важко виміряти площу опіків ще й тому, що контури їх завжди нерівні, іноді опіки розсипані по поверхні тіла.

Протягом багатьох років у процесі вивчення опіків та розробки способів їх лікування створено безліч методів, у них відбито прагнення якомога точніше визначити площу опіків.

Метод А. Уоллеса

Метод був запропонований А. Уоллесом в 1951 р. і набув найбільшого поширення через свою простоту. Метод відомий під назвою «правило дев'яток». Відповідно до нього площа поверхні всіх основних частин тіла становить 1-2 дев'ятки (9% усієї поверхні тіла) - відповідно 9 і 18% (рис. 14-2). У дітей зазначені співвідношення дещо інші, вони змінюються із віком.

Хоча схема Уоллеса не зовсім точна, вона дає можливість визначити площу ураженої поверхні просто і швидко.

Мал. 14-2.Визначення площі опіку за методом Уоллеса («правило дев'яток»)

Метод І.І. Глумова

Метод було запропоновано 1953 р. І.І. Глумовим і отримав назву «правило долоні». Відповідно до нього площа опіку порівнюється з площею долоні потерпілого, що дорівнює 1% усієї поверхні тіла. Для зручності можна використовувати паперовий шаблон долоніпостраждалого та їм вимірювати площу поразки. Зазвичай визначення площі поверхні опіку користуються одночасно «правилом дев'яток» і «правилом долоні».

Метод Б.М. Постнікова

Б.М. Постніков в 1949 р. запропонував накладати на обпалену поверхню стерильну марлю або целофан і на них наносити контури опіку.

Після цього вирізані листи накладають на сітку, що складається з квадратів з відомою площею (міліметровий папір), і обчислюють абсолютну площу пошкодження. Потім по відношенню до загальної площі поверхні тіла визначають площу ураження у відсотках (табл. 14-1).

Слід зазначити, що зусилля і час, що витрачаються на обчислення абсолютної площі зони ушкодження, не виправдовують отриманих результатів, тому цей метод не використовують.

При суцільному ураженні користуються таблицею площ окремих частин тіла (табл. 14-2).

Для документації та підрахунку площі поразки розроблено різні форми штампів із зображенням силуету людини, розбитої на квадрати, відповідні певній площі поразки, звані «скіцци». Найбільш широко відома схема Г.Д. Вілявіна. Це схема передньої та задньої поверхонь тіла, при цьому різні по глибині опіки позначені різними кольорами або штрихуванням (рис. 14-3). У процесі лікування опіків корисно періодично вносити до скіць відповідні корективи. Наприклад, при зникненні внаслідок лікування опіків І та ІІ ступенів або пізнішому виявленні ділянок опіків ІІІ та ІV ступенів.

Таблиця 14-1.Відносне вираження площі опіку до загальної площі поверхні тіла за Б.М. Постнікова

Таблиця 14-2.Визначення площі опіку за окремими локалізаціями

Мал. 14-3.Скиці для позначення та визначення площі опіків

Для відображення стану бічних поверхонь тіла людини додатково створюють профільні скіци.

Формула позначення опіків за Ю.Ю. Джанелідзе

Тяжкість пошкодження при опіку залежить від трьох основних факторів:

• глибини (ступеня) опіку;

• площі ураження (у відсотках);

Всі перераховані методи вимірювання та документації при опіках мають недолік: вони не дають повної картини тяжкості пошкоджень. У цьому плані найбільш точної представляється формула, запропонована позначення опіків Ю.Ю. Джанелідзе (1939), надалі доповнена В.В. Васильковим та В.О. Верхолетовим. Сучасне її відображення виглядає так: опік характеризують дробом, у чисельнику якої площа поразки (у дужках - площа глибоких опіків), а знаменнику - ступінь опіку. Крім того, перед дробом вказують етіологічний фактор (термічний, хімічний чи променевий опік), а після нього – основні зони ураження (голова, шия, тулуб та ін.).

Наприклад, при термічному опіку голови та шиї ІІ-ІІІ ступеня із загальною площею опіку 10% (з них 5% - глибокий опік) діагноз може бути записаний так:

Клініка та діагностика ступеня опіку

Зміни у тканинах та клінічна картина при опіках

Місцеві зміни, що відбуваються під час опіків, можна представити в наступній послідовності:

• первинні анатомічні та функціональні зміни від дії термічного агента;

Характер представлених процесів залежить від ступеня пошкодження тканин. Чим важчий опік, тим більше виражені морфологічні зміни уражених тканин та різноманітніша клініка.

Опік І ступеня характеризуєтьсяповерхневим ушкодженням епідермісу. Для цього ступеня характерна різка гіперемія, набряк шкіри та біль. При огляді місця пошкодження відразу після опіку можна побачити, що область ураження яскраво-рожевого кольору, набрякла і трохи піднята над оточуючими здоровими ділянками. Через кілька днів верхній шар епітелію висихає, зморщується і злущується.

Опік II ступеня

Зовнішній вигляд опіку ІІ ступеня досить типовий. Ураження епідермісу і дерми, що частково підлягає, виражається почервонінням шкіри, її набряком і утворенням тонкостінних бульбашок, наповнених серозною рідиною за рахунок розширення капілярів і порушення їх проникності. До 10-12-го дня відбувається самостійна епітелізація. Рубцов не утворюється.

При опіках І-ІІ ступеня кровообіг та чутливість збережені. При цих опіках реактивно-запальні процеси не супроводжуються нагноєнням, після запалення відбуваються регенерація епітелію та загоєння ранової поверхні.

Опік III ступеня

Набагато складніше та важливіше для диференціації лікувальної тактики рання діагностика опіків IIIа, IIIб та IV ступенів.

Для всіх цих опіків характерне омертвіння тканин у момент опіку з утворенням струпа. Після цього розвивається гнійно-демаркаційне запалення у рані, рахунок нього некроз відторгається, рана очищається. Потім настає фаза регенерації: утворюються грануляції, відбуваються епітелізація та рубцювання.

Для опіку IIIа ступеня характерне поєднання ексудації та некрозу. Тому можливе утворення товстостінних бульбашок з усієї товщі загиблого епідермісу і поверхневого сухого струпа світло-коричневого кольору або м'якого білувато-сірого струпа. Опік IIIа ступеня гоїться за рахунок зростання грануляцій та епітелізації з цибулин, що збереглися, волосся, протоксальних та потових залоз. Одночасно відбувається і крайова епітелізація (епітелій наростає з боку здорової шкіри).

Зміни при глибокому опіці IIIб ступеня виявляються у вигляді утворення щільного сухого струпа коричневого кольору (коагуляційний некроз при опіку полум'ям або розжареним предметом) або формування вологого некрозу (при ошпарюванні).

При опіках IIIб та IV ступенів регенерація виявляється незавершеною через загибель придатків шкіри – можливих джерел зростання епітелію на дні рани. Загоєння може статися шляхом рубцевого стяження і крайової епітелізації, але її межі не нескінченні (зазвичай рахунок крайової епітелізації утворюється смужка епітелію шириною 2-3 см).

Опік IV ступеня

Опік IV ступеня виникає за великої тривалості теплового впливу областях, які мають товстого підшкірного жирового шару.

При таких опіках утворюється різної товщини та щільності коричневий чи чорний опіковий струп. Особливо важко протікають глибокі циркулярні опіки, що стискають уражену область, (наприклад, кінцівку панцирем) і викликають ішемічний некроз тканин. У важких випадках відбувається обвуглювання окремих частин тіла: вони зменшені в розмірах і являють собою повністю позбавлену органічних речовин неживу масу, що обвуглилася.

Від точності та своєчасності визначення глибини (ступеня) опіку залежать адекватність обраного методу лікування та результат ураження. Питання ранньої діагностиці глибини некрозу шкіри - одне з найважливіших питань комбустіології.

Діагностика глибини ураження

Діагностику ґрунтують на даних анамнезу, огляду опікової рани, використання деяких діагностичних проб для уточнення ступеня ушкодження кровообігу та порушеннячутливість.

Дані анамнезу з уточненням природи термічного агента, часу та обставин його впливу допомагають припустити, який опік розвивається поверхневий або глибокий.

При огляді зони ушкодження звертають увагу на наявність гіперемії, пухирів, струпа, вогнищ некрозу. Відповідно до виявлених змін попередньо можна визначити глибину пошкодження шкіри та ступінь опіку.

При диференціальній діагностиці ступенів опіку, особливо для відмінності IIIа та IIIб ступенів, використовують методи визначення характеру порушення кровообігу та чутливості, застосовують спеціальні барвники та ферментні препарати.

Визначення порушення кровообігу

Найбільш простим методом визначення стану кровообігу в зоні ушкодження є метод натискання.

Залежно від ступеня порушення кровообігу виділяють три зони ураження (Д. Джексон, 1953) – рис. 14-4.

Мал. 14-4.Зони порушення кровообігу при опіках різного ступеня: 1 – зона гіперемії; 2 – зона стазу; 3 – зона відсутності кровообігу; 4 - можлива зона некрозу

• Зона гіперемії. Характерна для поверхневих опіків. При натисканні на гіперемовану шкіру вона блідне.

• Зона стазу. При натисканні фарбування не змінюється, що пов'язано з вираженим венозним стазом, що чітко розвивається до кінця першої доби (проба інформативна після закінчення цього терміну). Крім того, можна накласти проксимальніше за опіку манжетку від апарата для вимірювання АТ і створити в ній тиск 60-80 мм рт. ст. При цьому на ділянках, де надалі утворюється струп (формується некроз), на відміну від життєздатних тканин, ціаноз не виникає. Такі зміни характерні для опіків IIIб та IV ступенів.

• Зонаповної відсутності кровообігу. Виявляють при глибоких опіках у зоні сухого чи вологого некрозу.

У першій зоні зміни оборотні, у другій зоні можуть бути оборотні, але можуть призвести і до формування некрозу, третя зона – зона загиблих тканин.

Таким чином, некротичні процеси можливі у другій та третій зонах порушення кровообігу (можлива зона некрозу).

Існують і об'єктивніші методи оцінки стану кровообігу.

Метод тетрациклінової флюоресценції

Через годину після прийому окситетрацикліну ділянку опіку опромінюють у темній кімнаті кварцовою лампою. Поверхневі опіки (I-IIIа ступеня) світяться жовтим кольором, але в ділянках глибоких опіків світіння немає.

Порушення кровообігу шкіри супроводжується зниженням її температури, що дозволяє диференціювати опіки IIIа і IIIб степенем. Температура на ділянках опіку IIIб ступеня на 1,5-2 градуси нижче.

Визначення больової чутливості

Больова чутливість при опіку IIIа ступеня різко знижена, а при опіках IIIб та IV ступенів відсутня. При визначенні чутливості слід враховувати стан хворого (збудження чи загальмованість, введення наркотичних препаратів та ін.).

Збереження больової чутливості можна визначити, виготовляючи уколи голкою або обробляючи ранову поверхню 96° спиртом. Ще один спосіб - епіляція волосся: якщо при цьому пацієнт відчуває біль і волосся висмикується насилу - ураження поверхневе; при глибокому опіку волосся видаляється легко і безболісно.

Для правильної інтерпретації зазначених проб розпочинати дослідження потрібно зі здорових ділянок шкіри та поверхневих опіків.

Для раннього виявлення зони глибоких некрозів використовують забарвлення тканин ван Гізону.Неушкоджена шкіра та її ділянки з опіками ступеня забарвлюються у яскраво-рожевий колір. При опіку IIIa ступеня колір жовтуватий, при глибоких поразках – яскраво-жовтий.

Методи внутрішнього запровадження барвників, наприклад, синього Еванса, застосовують дуже рідко, оскільки фарбування тканин ускладнює подальше спостереження їх станом.

Ферментний метод діагностики глибини ушкодження тканин пов'язаний із необхідністю виконання біопсії шкіри. Біоптати поміщають у пробірку з розчином дифосфопіридиннуклеотидфосфатази. Життєздатні тканини через 3-5 хв рівномірно забарвлюються у блакитний колір. Омертвілі тканини набувають плямистого забарвлення або не фарбуються.

Всі перелічені методи, однак, не дозволяють рано і точно диференціювати зони поверхневих і глибоких опіків, важливу роль, як і раніше, відіграють досвід і кваліфікація лікаря.

Калькулятор

Сервіс безкоштовної оцінки вартості роботи

Заповніть заявку. Фахівці розрахують вартість вашої роботи
Розрахунок вартості прийде на пошту та по СМС

Номер вашої заявки

Зараз на пошту прийде автоматичний лист-підтвердження з інформацією про заявку.