Побічні ефекти протиретровірусних препаратів при лікуванні ВІЛ-інфекції - Medglobus Медглобус
Вірус імунодефіциту людини (ВІЛ) (продовження)
Побічні ефекти лікування ВІЛ – інфекції
Існує велика кількість потенційних побічних ефектів, пов'язаних із противірусним лікуванням. Найбільш поширені з них виявлені в процесі первинного досвіду їх застосування та для кращого запам'ятовування згруповані для кожного класу протиретровірусних препаратів окремо:
Нуклеотидні інгібітори зворотної редуктази
При використанні більшості нуклеотидних інгібіторів можлива поява помірної нудоти та послаблення випорожнень. Однак ці симптоми зазвичай вирішуються згодом.
Прийом зидовудину може призвести до зниження вироблення клітин крові кістковим мозком, що найчастіше призводить до розвитку анемії та іноді гіперпігментація (передусім нігтів).
Ставудин викликає ушкодження нервів, що супроводжується появою периферичної нейропатії (неврологічне стан, що характеризується появою оніміння та/або поколювання ніг і рук) та запалення підшлункової залози (панкреатит), який викликає виникнення нудоти, блювання біль і біль у животі.
Диданозин призводить до появи тих же симптомів (панкреатит та периферичної нейропатії), що і ставудін, але меншою мірою. Проте ці стани можуть стати хронічними, а панкреатит може бути небезпечним для життя через можливі серйозні ускладнення. Крім того, у пацієнтів, які приймають диданозин, можлива поява виразок у ротовій порожнині та в кутах губ.
Абакавір може викликати реакцію гіперчутливості протягом перших 2-6 тижнів терапії приблизно у 5% людей. Реакція гіперчутливості проявляється появою лихоманки та інших неспецифічних симптомів, наприклад, м'язових болів, нудоти, діареї, висипу або кашлю.Симптоми зазвичай прогресують при продовженні терапії абакавіром і в цьому випадку має бути підібраний інший препарат. Для своєчасної профілактики подібних реакцій нині розроблено простий лабораторний тест визначення рівня антигену HLA-B*5701, підвищення якого визначає схильність до розвитку реакції гіперчутливості.
Тенофовір препарат, який досить добре переноситься, хоча в поодиноких випадках при його використанні можливий розвиток ниркової недостатності.
Емтрицитабін також добре переноситься пацієнтами і лише в окремих випадках можливий розвиток гіперпігментації на долонях та підошвах при тривалому застосуванні емтрицитаміну.
При використанні нуклеотидних інгібіторів можлива поява лактат-ацидозу (серйозний стан, при якому відбувається накопичення молочної кислоти в крові), цей стан найбільш характерний для деяких з них, наприклад, для ставудину. Незважаючи на те, що це ускладнення зустрічається досить рідко, воно є потенційно небезпечним та серйозним для життя ускладненням чи побічним ефектом. Ранні симптоми лактат-ацидозу - нудота, слабкість і, іноді, задишка. Зазвичай поява в аналізі крові ознак лактат-ацидозу вимагає серйознішого спостереження за пацієнтом і при необхідності, при появі його клінічних проявів терапію припиняють до повного зникнення симптомів лактат-ацидозу та відхилень в аналізі крові.
Велику увагу зазвичай приділяють такій проблемі, пов'язаній із протиретровірусною терапією, як "ліподистрофія". Людей, які страждають на цей синдром, поділяють на пацієнтів з ліпогіпертрофією (синдром надмірного відкладення жиру: наприклад, "горб Буффало" на задній поверхні шиї, збільшення молочних залоз або збільшення діаметра живота) і з ліпоатрофією,що супроводжується втратою підшкірного жиру (у пацієнтів з'являються скарги на появу вираженого малюнка підшкірних вен на руках і ногах, щоки, що опали і зменшення сідниць). Ці синдроми зазвичай малоспецифічні і можуть бути наслідком іншого захворювання, але при використанні деяких препаратів причинно-наслідковий зв'язок ліпоатрофії може бути очевиднішим, наприклад при використанні зидовудину або ставудину. У деяких дослідженнях було підтверджено факт накопичення жирової тканини в організмі за зміни терапії нуклеотидними інгібіторами зворотної редуктази. В інших було зареєстровано достовірне збільшення рівнів ліпідів у крові. Саме через можливість розвитку різних побічних ефектів та токсичності противірусних препаратів зміна курсу лікування ВІЛ – інфекції має здійснюватися досвідченим інфекціоністом або лікарем – імунологом, який спеціалізується на лікуванні ВІЛ.
Ненуклеотидні інгібітори зворотної редуктази
Побічні ефекти, пов'язані із застосуванням ефавірензу це запаморочення, сплутаність свідомості, втома та яскраві сни. Вони з'являються протягом перших тижнів терапії, а потім зазвичай зменшуватися. Щоб уникнути побічних явищ, ефавіренз зазвичай призначають на ніч. Також відомо, при його прийомі збільшується ризик розвитку депресії, що необхідно врахувати при визначенні противірусної терапії у пацієнтів зі схильністю до депресії або депресією, що погано піддається лікуванню. Шкірний висип та запалення печінки можуть виникнути як при використанні ефавірензу, так і при прийомі делавірдину, крім того, обидва препарати характеризуються зміною ліпідного профілю крові.
Єдиний препарат у цій групі – це енфувіртид (T-20), який використовується у вигляді підшкірних ін'єкцій двічі на день. Відповідно найбільш типовий проявпобічної реакції – почервоніння, припухлість та біль на ділянці ін'єкції. У поодиноких випадках можливе приєднання інфекції у місці ін'єкції. Також є дані про можливість розвитку генералізованих (системних) алергічних реакцій.
Незважаючи на зареєстровані епізоди появи ознак запалення печінки (лікарський гепатит) у цій групі при першому досвіді їх використання, нині більш сучасні препарати практично позбавлені таких побічних реакцій, приклад такого препарату – маравірок. Проте досвід його використання поки невеликий і для оцінки його повної безпеки необхідно накопичити досвід його застосування у пацієнтів з ВІЛ – інфекцією.
При застосуванні ісентресу (RAL) не було зареєстровано жодних серйозних побічних ефектів, однак, були зафіксовані випадки м'язових спазмів та депресії, що наростає. Також як і з будь-яким іншим препаратом, що впроваджується в клінічну практиці для формування певних висновків, необхідно подальше накопичення досвіду використання цього препарату при лікуванні ВІЛ – інфекції.
Як здійснюється контроль противірусної терапії?
Мета протиретровірусної терапії полягає в тому, щоб збільшити імунітет і уповільнити або запобігти клінічному прогресу симптомів хвороби, не викликаючи ключових побічних ефектів або вибираючи оптимальний препарат для пригнічення активності та стійкості вірусу. В даний час найкращим маркером ефективності використовуваного препарату є зменшення вірусного навантаження.
Ідеальною умовою перед початком лікування є визначення рівня вірусного навантаження та підрахунок CD4 клітин з подальшим контролем через 4 тижні після початку лікування ВІЛ – інфекції. Якщо на початку терапії використовується 2-3 препарати та вірус піддається лікуванню, тоза цей період кількість вірусу має зменшитися не менше ніж у 100 разів від вихідного значення. Ключова мета лікування ВІЛ – інфекції – це зниження вірусного навантаження до невиявленого звичайними тестами рівня, що приблизно відбувається на 24 тижні курсу лікування. У разі відсутності ефекту від терапії необхідно з'ясувати, чи правильно підібрана терапія, і наскільки уважно виконуються пацієнтом призначення. Якщо, незважаючи на дотримання рекомендацій, рівень вірусного навантаження не знижується, необхідно задуматися про неефективність терапії та стійкість вірусу до препарату.
Чому відбувається збільшення вмісту вірусу незважаючи на терапію ВІЛ – інфекції?
Бувають ситуації, коли після певного інтервалу лікування активність вірусу імунодефіциту людини пригнічується до рівнів вірусного навантаження, що не виявляються, проте в подальшому з'являється знову. Щоб зрозуміти, чому це відбувається, спочатку необхідно зрозуміти, наскільки правильно дотримується режим лікування. Якщо пацієнт пропускає дози, потрібно визначити чому це відбувається. Якщо погана переносимість – результат побічних ефектів препарату, всі зусилля необхідно спрямувати на корекцію цих проявів лікування або замінити препарат більш переносимим. Якщо ефективність лікування знижується внаслідок порушення режиму терапії та змін у дозуванні, необхідне посилення режиму прийому препарату, наприклад, використанням спеціальних таблеток, закріплення зв'язку прийому препарату з якою-небудь щоденною дією (чистка зубів, сніданок тощо). Нарешті, бувають випадки, коли причиною порушень курсу противірусної терапії є депресія, токсикоманія або інша особиста проблема, тоді необхідна першочергова корекція саме цієї проблеми.
Важливо пам'ятати, щоіноді, через причини, повністю не зрозумілі, вірусне навантаження може збільшуватися в кілька разів. Такі несподівані та незрозумілі збільшення зазвичай вимагають проведення повторних досліджень для визначення рівня вірусного навантаження, перш ніж змінити курс терапії, що проводиться. Однак у випадках якщо рівень вірусного навантаження постійно виявляється незважаючи на дотримання запропонованого лікування, висока ймовірність того, що вірус набув стійкості до терапії, що проводиться. В даний час розроблено кілька тестів, що дозволяють виявити стійкість вірусу до препарату, що дуже важливо щодо підбору подальшого лікування. З них найбільш поширеними є два: тести на генотипічну та фенотипічну мінливість. Перший дозволяє виявити наявність постійної мутації вірусу, а другий здатний визначити фактичну кількість препарату, яка потрібна для придушення активності вірусу та блокування інфекції. Тест визначення генотипічної мінливості (генотипування) корисний виявлення пацієнтів із наявністю стійкого штаму вірусу перед початком терапії чи з відновленням вмісту вірусу у крові у результаті проведеного лікування. Тест на визначення фенотипічної мінливості (фенотипування) особливо корисний при виявленні пацієнтів, які мають тривалий анамнез раніше протиретровірусного лікування, що проводяться, і мають високий ступінь стійкості до препарату. Інформація, отримана за допомогою кожного з цих тестів разом з тестом для визначення тропізму до ВІЛ, зрештою дозволить лікарю зрозуміти який із схвалених до використання противірусних препаратів буде найактивнішим проти вірусу конкретного пацієнта. Мета отримання цієї інформації також полягає у підборі та додатковому призначенні не менше 2 – 3 високоактивнихзасобів для максимального пригнічення активності вірусу та зниження рівня вірусного навантаження до невиявленого значення.
Пропуск дози та закінчення противірусної терапії
Однією з умов правильної противірусної терапії є регулярний прийом препарату та уникати пропуску призначеного лікування. На жаль, у житті бувають ситуації, коли пацієнт змушений пропустити прийом препарату, наприклад, коли препарат забутий удома при тривалому відрядженні або не приймається через екстрений медичний стан, що потребує хірургічної допомоги. Типовий приклад стан пацієнта після апендектомії при гострому апендициті, коли пацієнт не в змозі приймати оральні (прийняті через рот) форми ліків протягом декількох днів. Коли виникає ситуація з пропуском дози препарату, пацієнту необхідно зв'язатися зі своїм лікарем та обговорити з ним подальші дії.
Незважаючи на те, що кожна пропущена доза збільшує шанс на формування стійкості вірусу, одноразово пропущена доза не повинна бути причиною для тривоги. Навпаки, ця ситуація може надати певного досвіду, що дозволить надалі при виникненні подібної ситуації почуватися впевненіше і завчасно турбується про наявність препарату. Зазвичай бажання призупинити противірусне лікування пов'язане з помірним ризиком розвитку стійкості вірусу, тому перед прийняттям такого рішення пацієнту обов'язково необхідно повідомити про це свого лікаря, що дозволить виробити надалі оптимальну стратегію терапії.