Подагра - мультиморбідна патологія

Резюме.У статті обговорюються сучасні аспекти етіології та патогенезу подагричного артриту, висвітлено нові погляди на патофізіологічне значення сечової кислоти у розвитку кардіоваскулярних, церебральних ускладнень, метаболічного синдрому, наведено останні клінічні рекомендації (ACR, 2, 2013) з лікування пацієнтів з подагрою та гіперурикемією. Також представлені дані щодо останніх сучасних методів фармакотерапії при подагрі.

Подагра (pos, podis - нога, agra - капкан) - "нога в капкані" - системне захворювання, що розвивається у зв'язку із запаленням у місцях відкладення кристалів моноурату натрію у людей з гіперурикемією, обумовленої зовнішньосередовищними та/або генетичними факторами (код за Міжнародною класифікацією хвороб 10-го перегляду - М10 Подагра). Згідно з епідеміологією, подагра діагностована у не менше 1–3% дорослого населення. За експертними оцінками, співвідношення чоловіків та жінок становить 7:1. Пік захворюваності відзначають у чоловіків віком 40–50 років, у жінок — 60 років (Насонова В.А., Барскова В.Г., 2004).

Причини подагри різноманітні. Серед них виділяють дефекти генів, які відповідають за активність ферментів, що впливають як на синтез сечової кислоти (МК) (гіперпродукція), так і на її транспорт у нирках (гіпоекскреція). Причинами можуть бути захворювання, що супроводжуються масивним розпадом нуклеотидів з клітинних ядер (гіперурикемія), а саме: хвороби крові, лімфопроліферативні захворювання, тяжкий псоріаз, саркоїдоз та інші захворювання, що порушують ниркову екскрецію, тобто — хвороби накопичення, гіпотиреоз, гіперпаратиреоз , застійна серцева недостатність, гестози, ожиріння та інші, а також хіміо- та променева терапія Крім того, гіперурикемію можутьвикликати забруднення навколишнього середовища (робота бензинових двигунів) та токсичні речовини (свинець), що порушують екскрецію уратів нирками (Насонова В.А., Барскова В.Г., 2004).

Існують також фактори ризику розвитку подагри, такі як високопуринові продукти харчування, які викликають надлишок субстрату в організмі для синтезу МК. Крім того, слід пам'ятати, що жирна їжа порушує екскрецію уратів нирками, алкоголь метаболізуючись до молочної кислоти перешкоджає екскреції уратів. Найбільшу небезпеку становлять міцні алкогольні напої та пиво, а також продукти, що містять фруктозу (рис. 1). Аналогічно можуть діяти і більші фізичні навантаження.

Не поняття важливим фактором є застосування препаратів, що викликають гіперурикемію. До них відносяться протитуберкульозні лікарські засоби (піразинамід та етамбутол), які здатні викликати гіперурикемію та загострення подагри, біль у суглобах (як на тлі гіперурикемії, так і без неї). Аналогічний ефект має диданозин, що застосовується при ВІЛ. Для цих препаратів гіперурикемія є прогнозованим побічним ефектом, спричиненим конкуренцією з уратами на шляху елімінації.

подагра

Імуносупресор циклоспорин може збільшувати урикемію, знижувати екскрецію уратів нирками та викликати їхню дисфункцію. Через кілька років імуносупресивної терапії тяжка подагра розвивається у 10% пацієнтів.

Крім того, саліцилати (ацетилсаліцилова кислота у низьких дозах) викликають порушення виділення уратів нирками.

Нікотинова кислота, інозин метаболізуються до нуклеотидів і далі – до МК. Подібний метаболізм має противірусний засіб ізопринозин.

З обережністю при гіперурикемії та подагрі призначають комплексний церебропротекторний препарат, що містить інозин,мононуклеотид рибофлавіну, нікотинамід, янтарну кислоту.

Рутин при тривалому застосуванні може сприяти утворенню уратів у нирках. Тому застосування таких препаратів у пацієнтів із порушеннями пуринового обміну потребує обережності.

Порушення пуринового обміну викликають також силденафіл, статини і навіть інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту.

В даний час виділяють подагру та синдром гіперурикемії. За етіологією вони можуть бути: первинними (генетично детермінованими) та вторинними (внаслідок захворювань, впливу лікарських засобів, токсинів, харчування тощо).

Залежно від механізмів патогенезу виділяють: метаболічний (гіперпродуктивний), нирковий (гіпоекскреторний) та змішаний типи.

За клінічними проявами виділяють:

  • безсимптомну гіперурикемію;
  • гострий/інтермітуючий артрит;
  • міжприступний період;
  • хронічну тофусна подагру (Насонова В.А., Барскова В.Г., 2004).