Показники трьох ступенів активності ревматичного процесу
I.Ревматизм (ревмокардит) з максимальною активністю (активність ІІІ ступеня; синонім ревматизм гострий, безперервно рецидивуючий). А. Клінічна симптоматика (синдром): а) панкардиту; б) гострого або підгострого дифузного міокардиту; в) підгострого ревмокардиту з вираженою недостатністю кровообігу, яка вперто не піддається лікуванню; г) підгострого або безперервно рецидивуючого ревмокардиту в поєднанні з симптомами гострого або підгострого поліартриту, плевриту, перитоніту, ревматичної пневмонії, нефриту, гепатиту, підшкірних ревматичних вузликів, кільцеподібної еритеми; д) хореї з вираженими проявами активності.
Б. Збільшення розмірів серця, зниження скорочувальної функції міокарда, плевроперикардіальні спайки (за даними рентгенологічного обстеження), що піддаються зворотному розвитку під впливом активної антиревматичної терапії.
В. Чітка електрокардіографічна симптоматика (порушення ритму та провідності), що характеризується явною динамікою та зворотним розвитком під впливом лікування.
Г. Зміни системи крові: нейтрофільний лейкоцитоз – вище 10 000; РОЕ - понад 30 мм; С-реактивний білок - 3-4 плюси і вище; фібриногенемія - вище 0,9-1,0%; альфа-два-глобуліни - вище 17%; гамма-глобуліни-23-25%; серомукоїд крові - вище 0,8-2,0 од.; ДФА (дифеніламінова проба) - вище 0,350-0,500.
Д. Серологічні показники: титри антистрептолізину-0 (ACЛ-0), антистрептогіалуронідази (АСГ), антистрептокінази вище за норму в 2-3 рази.
Е. Підвищення проникності капілярів ІІ-ІІІ ступеня (якщо виключені інші можливі причини для цього).
ІІ.Ревматизм (ревмокардит) з помірною активністю (активність II ступеня; синонім ревматизм підгострий) A. Клінічна симптоматика (синдром): а) підгострого ревмокардиту в поєднанні з недостатністю кровообігу I, I-II ступеня, що повільно піддається лікуванню; б) підгострого або безперервно рецидивуючого ревмокардиту в поєднанні з підгострим поліартритом, фібринозним плевритом, перитонітом, нефритом, кільцеподібною еритемою; в) підгострого поліартриту; г) ревматичної хореї.
Б. Рентгенологічно встановлене збільшення розмірів серця, плевроперикардіальні спайки, що піддаються зворотному розвитку під впливом активної антиревматичної терапії.
B. Електрокардіографічна симптоматика (подовження інтервалу Р-Q, порушення ритму), ознаки коронариту, порушення коронарного кровообігу, що характеризуються динамічністю та зникненням під впливом антиревматичної терапії.
Г. Зміни системи крові: нейтрофільний лейкоцитоз у межах 8000-10000; прискорення РВЕ в межах 20-30 мм; С-реактивний білок - 1-3 плюси; підвищення глобулінів у межах 11,5-16% для альфа-два-глобулінів та 21-23% для гамма-глобулінів; ДФА-в межах 0,250-0,300; серомукоїд - в межах 0,3-0,8 од.
Д. Серологічні тести: підвищення титрів стрептококових антитіл, головним чином ACЛ-0 та АСГ, в 1,5-2 рази проти норми.
Е. Підвищення проникності капілярів II ступеня (якщо виключено інші можливі причини цього).
ІІІ.Ревматизм з мінімальною активністю (активність І ступеня) A. Клінічна симптоматика: а) затяжно-мляво поточного або латентного ревматизму (ревмокардиту) при збереженій або зниженій працездатності; при рецидивному ревмокардиті на тлі раніше розвиненої вади серця може бути недостатність кровообігу різних ступенів, як правило, що погано піддається активної кардіальної терапії; б) затяжно-млявого або латентного ревмокардиту впоєднанні з ревматичною хореєю, енцефалітом, васкулітом, притому, підшкірними ревматичними вузликами, кільцеподібною еритемою, стійкими артральгіями; в) ревматичної хореї.
Б. Рентгенологічно при первинному амбулаторному ревмокардиті нормальні або трохи збільшені розміри серця; плевроперикардіальні спайки, що важко піддаються зворотному розвитку під впливом активної антиревматичної терапії. При рецидивуючих ревмокардитах на тлі пороку серця, що розвинувся, рентгенологічна картина може бути різною, але, як правило, з розширенням і зміною конфігурації серцевої тіні, іноді з плевроперикардіальними спайками, які хоча і насилу, але піддаються редукції під впливом активної терапії.
В. На ЕКГ можуть бути виявлені прояви кардіосклерозу (постміокардитичного), коронариту та порушення коронарного кровообігу; різного виду порушення ритму, які важко піддаються антиревматичної терапії. Електрокардіографічна симптоматика зазвичай не виразна, але наполеглива у сенсі динаміки під час проведення антиревматичного лікування.
Г. Зміни системи крові зазвичай нечисленні та невизначені: РВЕ або злегка прискорена (якщо немає недостатності кровообігу), або нормальна, або навіть уповільнена (при недостатності кровообігу); С-реактивний білок або відсутній, або виявляється в межах одного плюса; кількість глобулінових фракцій (головним чином гамма-глобуліну) злегка збільшено або в межах високої норми; ДФА у межах високої норми; серомукоїд у межах норми або знижений.
Д. Серологічні показники або в межах високої норми, або трохи підвищені. Важлива динаміка цих показників у перебігу хвороби та незалежно від інтеркурентної інфекції. Низькі титри стрептококових антитіл можуть бути пов'язані зпридушенням (виснаженням) імунологічної реактивності та не відображають істинного стану. Періодичне підвищення титрів, тим паче поступове наростання титрів за відсутності інфікування, може бути непрямим підтвердженням активності ревматичного процесу.
Е. Підвищення проникності капілярів у межах I ступеня (якщо виключено інші можливі причини цього).
Ці показники представляють синтез клініко-анатомічної характеристики або синдрому хвороби, даних рентгенологічного, електрокардіографічного, фонокардіографічного обстеження хворого, звичайних досліджень крові, біохімічних та серологічних досліджень та визначення проникності капілярів. Домінантою у визначенні активності визнається клініко-анатомічна характеристика хвороби та її динаміка у процесі лікарського спостереження та лікування. Наведені показники активності ревматизму не повинні розглядатися як математична формула, що дає беззастережно точне рішення цієї складної, в основному клінічної, завдання. Запропонована схема ставить перед лікарем по суті ті ж завдання, що і класифікація стадій недостатності кровообігу за Н. Д. Стражеською та В. X. Василенком. Особливо складне завдання постає перед лікарем при визначенні характеру процесу при ревматизмі з мінімальною активністю, наприклад, рецидивуючий латентний ревмокардит з недостатністю кровообігу. Вирішальною умовою досягнення мети в цих умовах слід визнати ретельний аналіз та синтез результатів динамічного вивчення всієї клінічної картини хвороби та всіх лабораторних її показників.
Що стосується власне діагнозу ревматизму, то тут можуть виявитися корисними, за визнанням європейських та американських фахівців, діагностичні критерії Киселя-Джонса (D. Jones,1944) із деякими доповненнями. (Критерії 6 та 7 у числі основних та 6 та 7 у числі додаткових запропоновані А. І. Нестеровим).
Критерії Киселя - Джонса. I. Основні: 1) кард; 2) поліартрит; 3) хорея; 4) noduli rheumatici; 5) erythema annulare; 6) "ревматичний анамнез"; 7) докази ex-juvantibus.
ІІ. Додаткові: 1) лихоманка; 2) артральгія (не артрит!); 3) лейкоцитоз; 4) подовження інтервалу Р-Q; 5) попередня стрептококова інфекція; 6) серологічні та біохімічні показники крові; 7) підвищена проникність капілярів; 8) інші ознаки хвороби (стомлюваність, носові кровотечі, болі в животі - абдомінальний синдром та ін.).
Для достовірного нозологічного діагнозу ревматизму необхідне поєднання 2-3 основних та кількох додаткових критеріїв Киселя - Джонса. Однак, вважаючи можливим користуватися в практичній роботі модифікованими критеріями Киселя — Джонса, слід підкреслити, що ця схема, хоч і визнається як солідна основа діагнозу ревматизму, є все ж таки лише схемою, яка не може врахувати всього різноманіття клінічних проявів цієї хвороби і тому не може замінити клінічного мислення та досвіду лікаря. Тому вона розглядається лише як цінний діагностичний прийом, що допомагає лікареві цілеспрямовано підсумовувати найважливіші прояви хвороби.