Поліпи кардіо-езофагеального переходу у дітей причини виникнення, клініка, тактика ведення та
Т.М. СергєєваММА ім. І.М. Сєченова, Клініка дитячих хвороб
Автор протягом від 1 до 9 років спостерігала 105 дітей з поліпами кардіоезофагеального переходу, виявленими під час проведення ЕГДС. З них 55 дітей з поліпами розміром до 5 мм спостерігалися консервативно і 50 – з поліпами розміром понад 5 мм та іншими показаннями, що перенесли ендоскопічну поліпектомію (ЕП). Поліпи виявлялися найчастіше у хлопчиків 7-15 років і мали специфічної клінічної симптоматики; гістологічно ставилися до гіперпластичного типу. У більшості дітей (94,5%), що спостерігалися консервативно, відзначалася відсутність зростання та зворотний розвиток поліпів.
Факторами ризику рецидивування поліпів у дітей, які перенесли ЕП, стало прогресування порушень моторики стравоходу та езофагіту. За даними добового моніторингу рН у стравоході, лужний варіант гастроезофагеального рефлюксу відзначався тільки у дітей з поліпами і не зустрічався у пацієнтів із хронічними запальними захворюваннями верхніх відділів травного тракту без поліпів (р = 0,04).
Ключові слова: кардіоезофагеальний перехід; поліп; діти; Ендоскопія.
Актуальність. В даний час нерідкою знахідкою при проведенні езофагогастродуоденоскопії (ЕГДС) у дітей стає виявлення поліпів в області кардіоезофагеального (або стравохідно-шлункового) переходу. Поліпи кардіоезофагеального переходу (КЕП) - це видимі ендоскопічно вибухання слизової оболонки (СО), що складаються з епітеліальних елементів, що знаходяться в області зубчастої лінії або трохи нижче. Поліпи КЕП зустрічаються переважно у дитячому віці. Вони переважають у структурі поліпоподібнихутворень верхніх відділів травного тракту (ВОПТ) у дітей, становлячи 41-55% [1; 2]. У патогенезі виникнення поліпів даної локалізації велике значення надається порушенню замикавальної функції кардії та гастроезофагельному рефлюксу (ГЕР) [3-5]. Однак результати добового моніторингу рН у стравоході у дітей із цією патологією недостатні та суперечливі. Нині немає єдиних підходів до тактики ведення пацієнтів з поліпами КЕП, і навіть єдиної тактики щодо гістологічного дослідження. Ендоскопічна поліпектомія (ЕП) – основний метод лікування поліпів КЕП – є інвазивною процедурою, що часто проводиться під наркозом. Досить велика група дітей має невеликі поліпи, які не підлягають ЕП.
Крім того, в літературі є численні відомості про рецидивування поліпів [1; 4; 6]. Таким чином, питання про тактику динамічного спостереження та консервативному лікуванні дітей з поліпами КЕП є дуже актуальним.
Важливість вивчення цієї проблеми також пов'язана з ймовірністю розвитку диспластичних змін поліпозної тканини.
Таблиця 1. Розподіл дітей із поліпами КЕП по підлозі
| Пол | Групи пацієнтів | |||
| діти, що спостерігалися консервативно (n=55) | діти, що перенесли ЕП (n=50) | |||
| тт | абс. | % | абс. | % |
| Хлопчики | 46 | 83,6 | 33 | 66,0 |
| Дівчатка | 9 | 16,4 | 17 | 34,0 |
Таким чином, актуальним є вивчення причин виникнення, оцінка віддалених результатів консервативного та оперативного лікування поліпів КЕП, а також відпрацювання тактики веденнядітей із цією патологією.
Мета дослідження: на основі аналізу причин виникнення та оцінки ефективності терапії поліпів КЕП у дітей розробити рекомендації щодо динамічного спостереження, тактики ведення та лікування дітей з даною патологією.
Матеріали та методи дослідження
Пацієнти були поділені на дві групи. Першу становили 55 дітей, які спостерігалися консервативно. У пацієнтів цієї групи були поліпи розміром менше 5 мм, які не підлягали видаленню. До другої групи увійшли 50 дітей з поліпами розміром більше 5 мм або іншими показаннями для їх видалення, яким була проведена ЕП.
У дослідження були включені такі методи: клініко-анамнестичне дослідження, ЕГДС, морфологічне дослідження біоптатів поліпів та добове моніторування рН у стравоході та шлунку.
p align="justify"> При морфологічному дослідженні для характеристики поліпів використовувалася Міжнародна гістологічна класифікація пухлин стравоходу і шлунка № 18 на основі рекомендацій ВООЗ (1982).
24-годинне моніторування рН проводилося за допомогою апарату «Гастроскан 24» («Істок-Система», Україна) та трансназального рН-зонду ГЗ-24-Д4 до призначення антисекреторних препаратів.
Для оцінки рН-грам у стравоході використовувалися критерії, розроблені Т.R. DeMeester та співавт. [7].
Патологічний кислий ГЕР діагностувався у тих випадках, коли загальна тривалість зниження внутрішньостравохідного рН нижче 4,0 становила понад 4,5% часу дослідження, кількість рефлюксів перевищувала 47 за добу, а індекс DeMeester перевищував 14,7.
Мал. 1. Частота виявлення поліпів кардіоезофагеального переходу за даними клініки дитячих хвороб за 2003-2007р.
Підйоми рН у стравоході вище 7,5 більше 27 разів на добу розцінювалися якпатологічний лужний ГЕР [8, 9].
I. Клінічні прояви, ендоскопічні та гістологічні зміни у дітей з поліпами кардіоезофагеального переходу1.1. Віково-статева характеристика та клінічні прояви
Поліпи КЕП найчастіше виявлялися у дітей 7-15 років, при цьому у пацієнтів з невеликими поліпами, що спостерігалися консервативно, вони виявлялися достовірно частіше у підлітковому віці (13-15 років): 36,4% проти 16,0% серед дітей, які перенесли ЕП (р = 0,016). А у дітей, які перенесли ЕП, поліпи найчастіше виявлялися у молодшому шкільному віці (7-9 років): 38,0% проти 21,8%.
Як очевидно з табл. 1, у всіх групах відзначалося переважання хлопчиків, які склали 66,0% серед дітей, які перенесли ЕП (р = 0,002), та 83,6% серед дітей, що спостерігалися консервативно (р
| Ендоскопічні ознаки на момент виявлення поліпа |
* – статистично достовірні відмінності.
Мал. 4 а. Добове моніторування рН у стравоході у пацієнта 17 років із кислотним ГЕР. Загальний час із рН 7,5-33, загальний час срН
Варіанти ГЕР
Таблиця 4. Віково-статева характеристика дітей, які перенесли КЕП
| Діти, які перенесли ЕП | Вік проведення ЕП, років | |
| 6-10 | 11-15 | |
| Діти з рецидивами (n=23) | 16 (69,9%) | 7 (30,4%) |
| Діти без рецидивів (n=27) | 9 (33,3%) | 18 (66,7%) |
| р = 0,007 | р = 0,007 |
Мал. 5. Динаміка поліпів КЕП у дітей, які спостерігалися консервативно
Більшість пацієнтів контрольної групи (83,3%) виявили фізіологічні ГЕР (табл. 3). Патологічний кислий ГЕР відзначався у двох підлітків 16 та 17 років (16,6%).
У порівнянні з дітьми групи контролю у пацієнтів з поліпами КЕП патологічні ГЕР зустрічалися у2,5 рази частіше – у 42,0% хворих. Зазначимо, що лужний варіант патологічних ГЕР виявлявся лише у дітей з поліпами та не зустрічався у контрольній групі (р = 0,04).
III. Катамнез дітей з поліпами кардіоезофагеального переходу
3.1. Консервативне ведення дітей із поліпами КЕП
Ми провели катамнестичне спостереження дітей з поліпами, які не піддавалися ЕП (n = 55) протягом від 1 до 8 років (М ± а = 2,7 ± 1,5 року).
Всім пацієнтам, які спостерігалися консервативно, проводили контрольні ЕГДС 1 раз на 3-6 міс. Діти отримували терапію антацидами, прокінетиками, ферментами та половина з них – ерадикаційну антихелікобактерну терапію.