Політравма
Політравма - це сукупність двох ушкоджень і більше, що потребують спеціалізованого лікування, характер якого залежить від особливостей кожного з ушкоджень та взаємного впливу їх у організм. Не просто сума ушкоджень, саме сукупність, т. е. загальний, результуючий результат всіх ушкоджень.
Характер і тяжкість цього "підсумку" визначатимуть характер, послідовність та інтенсивність лікувально-профілактичних заходів як загального порядку, так і спеціально спрямованих на кожне локальне ушкодження.
Вирізняють такі види політравм.
1. Множинні ушкодження.
1.1. Множинні переломи кісток.
1.1.1. Множинні переломи кісток тулуба.
1.1.2. Множинні переломи кісток кінцівок:
- Внутрі-і навколосуглобові;
• трьох та чотирьох кінцівок.
2. Інші види множинних ушкоджень.
3. Поєднані ушкодження. ЗЛ.Сполучені переломи кісток кінцівок.
3.1.1. Поєднана черепно-мозкова травма.
3.1.2. Поєднані пошкодження хребта.
3.1.3. Поєднані ушкодження грудей.
3.1.4. Поєднані пошкодження тазу.
3.1.5. Поєднані ушкодження органів живота.
3.1.6. Поєднані ушкодження магістральних судин, нервів, великі руйнування м'язів, клітковини, шкіри.
3.2. Інші види поєднаних ушкоджень.
4. Комбіновані поразки.
4.5. Інші види комбінованих поразок.
ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ МНОЖНИХ ПЕРЕЛОМІВ
Лікування постраждалих із політравмами є однією з актуальних проблем сучасної медицини. Для вирішення цієї складної проблеми потрібні зусилля багатьох фахівців. Основні зусилля травматологів та ортопедів мають бути спрямовані на покращення результатів лікуваннямножинних переломів у поєднанні з ушкодженнями внутрішніх органів живота, грудей, з черепно-мозковою травмою, спинномозковою травмою, а також з ушкодженнями магістральних судин, великих нервових стовбурів, великими руйнуваннями м'яких тканин, що суттєво обтяжують прогноз як для життя, так і для функції пошкоджених кінцівок. .
Основні принципи лікування постраждалих з важкими політравмами на даний час досить повно розроблені практично та обґрунтовані теоретично: насамперед необхідно здійснювати заходи реанімації та інтенсивної терапії, спрямовані на збереження життя потерпілого та відновлення функцій життєво важливих органів. Терміни та обсяг лікування всіх інших пошкоджених органів та систем, у тому числі й опорно-рухової, визначаються ефективністю протишокових заходів та прогнозом для життя постраждалого та життєздатності пошкодженого органу.
Хоча переломи кісток безпосередньо не загрожують життю постраждалих, не можна не враховувати, що область перелому, а тим більше кількох переломів також є джерелом крововтрати, інтоксикації, інтенсивних больових подразників. Крім того, переломи кісток завжди таять у собі загрозу виникнення жирової емболії, а руйнування м'яких тканин – загрозу розвитку гнійної, гнильної або анаеробної інфекції. Тому, незважаючи на тяжкість травми, спеціалізоване лікування переломів не можна відкладати надовго, оскільки розлади місцевого кровообігу, запальні процеси, больовий синдром ускладнюють загальний стан постраждалих, а втрата функції пошкоджених сегментів кінцівок веде до стійкої інвалідності.
З практичної точки зору доцільно розділити лікування переломів на попереднє та остаточне.
Попереднє лікування переломівнеобхідно розглядати як важливу складову частину комплексу реанімаційних заходів та інтенсивної терапії та здійснювати в обов'язковому порядку всім постраждалим у перші години госпіталізації.
Показаннями до попереднього лікування перелому є:
- важкий шок та термінальні стани;
- масове надходження хворих;
- відсутність можливості виконати остаточне спеціалізоване лікування переломів (наприклад, за відсутності фахівця, надання допомоги у неспеціалізованому лікувальному закладі тощо).
Попереднє лікування переломів включає попередню репозицію та попередню фіксацію переломів.
Основними завданнями попередньої репозиції є:
- усунення грубих кутових та ротаційних деформацій, що порушують місцевий кровообіг і травмують м'які тканини, судини, нерви;
- орієнтування дистального фрагмента вздовж осі проксимального;
- Відновлення, по можливості, довжини пошкодженого сегмента;
- Надання кінцівки функціонально вигідного становища;
Попередню репозицію здійснюють, як правило, закритим ручним способом, при відкритих переломах можливий також візуальний контроль. Безперечно, цінним засобом попередньої репозиції є скелетне витягування. Однак слід пам'ятати, що без додаткових маніпуляцій (іноді досить складних) досягти точної репозиції стандартною системою скелетного витягу вдається рідко.
Завданнями попередньої фіксації уламків є:
- усунення можливості грубих зсувів уламків при вимушених маніпуляціях у постраждалих (наприклад, для виконання спинномозкової пункції, для профілактики пролежнів, для транспортування, для зміни білизни тощо), а також при руховомузбудження;
- Забезпечення дистракції суглобів при внутрішньосуглобових переломах;
- забезпечення можливості обробки ран та подальшого догляду та контролю за ними;
- Збереження довжини сегмента при оскольчатих переломах.
Відомі засоби попередньої фіксації уламків - гіпсові пов'язки та системи скелетного витягу - не можуть повністю забезпечити вирішення цих завдань. Застосування різних пристроїв позавогнищевої фіксації уламків значно підвищило ефективність як попереднього, так і остаточного лікування переломів будь-якої локалізації.
Завданням попереднього лікування відкритих переломів є:
- тимчасова зупинка кровотечі (за допомогою затискачів, пов'язки, що давить, джгута);
- місцеве введення розчину новокаїну з антибіотиками;
- видалення поверхнево лежачих уламків (великі уламки доцільно відмити, обробити антисептиками, "наситити" антибіотиками, зберігати в холодильнику);
- активне дренування (при сильному забрудненні – одночасне промивання рани розчином хлоргексидину, хлорофіліпту, діоксидину).
Після виведення постраждалих із шоку проводять остаточне лікування відкритих переломів шляхом повноцінної хірургічної обробки. За наявності кількох ран доцільно спочатку обробити важчу, більш забруднену, тобто спочатку необхідно ліквідувати головне вогнище інфекції, а потім уже обробляти менш небезпечні осередки потенційної інфекції, обробку яких, можливо, доведеться відкласти через погіршення стану потерпілого після першого втручання. .
За наявності відкритих і закритих переломів остаточне лікування необхідно виконати спочатку в області відкритого ушкодження, так як воно є реальним вогнищем гнійної інфекції, і поки це вогнище не буделіквідовано, навряд чи доцільно виконувати чисту операцію. Ризик розвитку гнійної інфекції значно зростає при вимушеному відстроченні хірургічної обробки відкритого перелому, наприклад, у зв'язку з розвитком шоку після внутрішнього остеосинтезу закритого перелому стегна. Теза "закритий перелом необхідно лікувати закрито" набуває особливого значення при політравмі. Для його реалізації застосовуються інтрамедулярний остеосинтез з блокуванням без розсвердлювання кістковомозкового каналу, мінімально інвазивний остеосинтез пластинами, а також позавогнищева зовнішня фіксація.
Остаточне лікування переломів, завданням якого є точна репозиція і міцна фіксація уламків, здійснюють після ліквідації загрозливих для життя станів та інфекційних ускладнень. Якщо у гострому періоді травми стан потерпілого не ускладнюється розвитком шоку, то остаточне лікування переломів доцільно здійснювати у перші 2 доби. Для лікування поліфрактур найкращі комбіновані методи, спрямовано використовують позитивні якості декількох методів відповідно до конкретного поєднання пошкоджень. При виборі методу остаточної фіксації уламків перевагу слід надавати тим, які дозволяють швидко активізувати потерпілого, підняти його на ноги та відновити функцію ходьби.
Поєднані пошкодження описані у відповідних розділах.