ПОПЕРЕДЖЕННЯ ТА ЛІКУВАННЯ УЛАЖЕНЬ ПЕРКУТАНОЇ НЕФРОЛІТОТРІПСІЇ – Урологія АВТОРЕФЕРАТ дисертації

на правах рукопису

АЛЕКСЄЄВ МИХАЙЛО ЮРЙОВИЧ

ПОПЕРЕДЖЕННЯ ТА ЛІКУВАННЯ УСКЛАДНЕНЬ

ПЕРКУТАННОЇ НЕФРОЛІТОТРІПСІЇ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Санкт–Петербург

2012

Роботу виконано на кафедрі урології ДБОУ ВПО «Північно-Західний державний медичний університет імені І.І.Мечникова» Міністерства охорони здоров'я України

Науковий керівник:

доктор медичних наукГулієв Бахман Гідаятович

Офіційні опоненти:

Кукушкін Анатолій Васильович, доктор медичних наук, професор, ФДКВОУ ВПО «Військово-медична академія імені С.М. Кірова» МО РФ, кафедра урології, професор

Голощапов Євген Тихонович, доктор медичних наук, ДБОУ ВПО «Санкт-Петербурзький державний медичний університет ім. акад. І.П.Павлова» МОЗ РФ, кафедра урології, професор

Провідна організація: Державна бюджетна освітня установа вищої додаткової освіти «Санкт-Петербурзький державний педіатричний медичний університет» Міністерства охорони здоров'я України

З дисертацією можна ознайомитись у фундаментальній бібліотеці ФДКВОУ ВПО «Військово-медичної академії ім. С.М. Кірова» МО РФ.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради

доктор медичних наук, професорДолгов Геннадій Вікторович

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Сечокам'яна хвороба (МКЛ) залишається одним із найпоширеніших урологічних захворювань [Глибочко П.В., Лопаткін Н.А., 2010; Tiselius H.G. et al., 2008; Hesse A.I. et al., 2009]. Хворі на МКЛ складають 30 – 40 % всього контингенту урологічнихстаціонарів [Тіктинський О.Л., Александров В.П., 2007; Аляєв Ю.Г. та співавт., 2010].

Основними методами оперативного лікування хворих на МКЛ є дистанційна літотрипсія, черезшкірна та трансуретральна контактна нефролітотрипсія, лапароскопічна пієлолітотомія. У лікуванні великих (2,0 см), множинних і коралоподібних каменів нирок чільне місце займає перкутанна нефролітотрипсія (ПНЛ) [Березнев А.Г. та співавт., 2008, 2011; de la Rosette J.J. et al., 2012; Armitage J.N. et al., 2012; Bryniarski P. et al., 2012]. Для цієї операції, незважаючи на її малоінвазивність, характерні різні ускладнення, що спостерігаються у 10,6 – 15,2% випадків [Гулієв Б.Г., 2008; Michel M.S. et al., 2007; Ozden E. et al., 2011; Seitz C. et al., 2012]. Серед них найбільш небезпечними є травми сусідніх органів, кровотеча та загострення хронічного пієлонефриту (ХП).

При черезшкірній нефролітотрипсії в 02-16% випадків спостерігаються пошкодження товстої кишки [El-Nahas A.R. et al., 2006; Traxer O., 2009; Goder E. et al., 2012], у поодиноких випадках селезінки, жовчного міхура, 12-палої кишки та плевральної порожнини [Wang J.H.et al., 1990; Kondas J. et al., 1994; Saxby M.F., 1996; Fisher M.B. et al., 2004; Desai A.C. et al., 2010]. Основною причиною травми кишечника є його ретроренальне розташування, яке зустрічається в 1% випадків [Boon J.M. et al., 2001; Korkes F. та ін., 2009]. Крім того, кількість подібних ускладнень може збільшуватися через ретракцію кишки при виконанні ПНЛ на животі. Операція в цьому положенні також може призвести до певних порушень з боку серцево-судинної та дихальної систем через неадекватну вентиляцію легень.

У ранньому післяопераційному періоді часто має місце загострення ХП, пов'язане з технічними особливостями ПНЛ або наявністюінфекції у сечових шляхах [Сорокін Н.І. та співавт., 2008; Draga R.O., et al., 2009; Korets R. et al., 2011; Assimos A.D., 2012]. Однак лихоманка після ПНЛ, незважаючи на наявність інфекції ВМП, спостерігається лише у 10,5% пацієнтів [Korets R. et al., 2011; de la Rosette J.J. et al., 2012]. Цей факт вимагає проведення подальших клінічних досліджень, які б дозволили встановити можливі причини розвитку інфекційних ускладнень ПНЛ, розробити сучасні способи їх профілактики та лікування.

Таким чином, невирішені до кінця питання при перкутанному лікуванні хворих з нефролітіазом вимагають проведення подальших клінічних досліджень з профілактики та лікування ускладнень ПНЛ, що визначає нагальну необхідність проведення цієї роботи.

Мета роботи. Поліпшити результати оперативного лікування нефролітіазу шляхом подальшої розробки сучасних методів попередження ускладнень перкутанної нефролітотрипсії та їх ефективної корекції.

Основні завдання дослідження.

Вивчити у пацієнтів з нефролітіазом анатомо-топографічні взаємини нирки та товстої кишки у різних положеннях за допомогою мультиспіральної комп'ютерної томографії.
Уточнити показання та протипоказання до проведення перкутанної нефролітотрипсії на спині.
Провести порівняльний аналіз результатів черезшкірної нефролітотрипсії у пацієнтів на животі та на спині.
Виявити фактори ризику розвитку геморагічних ускладнень при перкутанній нефролітотрипсії.
Визначити причини розвитку інфекційних ускладнень під час проведення черезшкірної нефролітотрипсії та у післяопераційному періоді.
Модифікувати техніку перкутанного лікування хворих на рецидивні камені нирок у поєднанні зі стриктуроюпієлоуретерального сегмента.

Практична значимість. Показано доцільність мультиспіральної комп'ютерної томографії з внутрішньовенним контрастуванням, що дозволяє планувати пункційний доступ, визначити конфігурацію каменю та його щільність, а також розташування сусідніх органів. Встановлено групу хворих з високим ризиком травми кишечника при ПНЛ на животі. На підставі великого клінічного матеріалу уточнено основні причини геморагічних та інфекційних ускладнень після цієї операції. В результаті аналізу ускладнень ПНЛ вироблено заходи їх профілактики та лікування. Запропонований спосіб перкутанного лікування хворих з рецидивним камінням нирок у поєднанні зі стриктурою пієлоуретерального сегмента дозволяє знизити ризик повторного каменеутворення.

Основні положення, що виносяться на захист:

Мультиспіральна комп'ютерна томографія дозволяє оцінити анатомо-топографічні особливості сусідніх із ниркою органів та виявити хворих з високим ризиком їх ушкодження.
Хворим з великими одиночними каменями балії, високим ризиком анестезіологічної допомоги та ожирінням показана ПНЛ на спині.
Основною перевагою надшкірного видалення каменів нирок на спині перед ПНЛ на животі є її менша тривалість за часом, а значних відмінностей в обсязі крововтрати та кількості післяопераційних ускладнень не спостерігаються.
На інтенсивність кровотечі при ПНЛ можуть впливати наявність інфекції ВМП, збільшення тривалості операції та часу маніпуляції жорстким ендоскопом та інтраопераційне збільшення об'єму крововтрати.
Висока лихоманка після ПНЛ достовірно частіше спостерігається при позитивних посівах сечі з балії і каменю, ніж за таких аналізах з сечового міхура.
Модифікованаперкутанна нефролітотрипсія з ендопієлотомією дозволяє знизити ризик повторного каменеутворення у хворих з рецидивним камінням у поєднанні зі стриктурою пієлоуретерального сегмента

Апробація роботи. Матеріали дисертації доповідають на II українському конгресі з ендоурології (Москва, 2010); 4 та 5-й міжрегіональній науково-практичній конференції «Актуальні питання урології та гінекології» (СПб., 2009, 2010); науково-практичній конференції «Інфекції в урології» (Ярославль, 2010); 28 Міжнародному конгресі з ендоурології (Чикаго, 2010); науково-практична конференція «Актуальні питання урології та нефрології» (Саранськ, 2010); науково-практичній конференції з міжнародною участю «Фундаментальні дослідження в уронефрології» (Саратов, 2011); науково-практичній конференції «Актуальні проблеми урології та андрології» (СПб., 2011); засіданні проблемної комісії «Хірургія та суміжні дисципліни» СЗДМУ імені І.І. Мечнікова (СПб., 2012).

Впровадження в практику результатів дослідження. імені І.І.Мечнікова.

Результати дослідження використовуються у викладанні урології у навчальних програмах лікувального факультету та під час підготовки інтернів, клінічних ординаторів та вдосконаленні лікарів-урологів за програмою факультету післядипломної освіти на кафедрі урології Північно-Західного державного медичного університету імені І.І.Мечникова.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 163 сторінках, складається із вступу, огляду літератури, 4 розділів власних досліджень,висновків, висновків, практичних рекомендацій, покажчика літератури. Робота ілюстрована 25 таблицями та 48 рисунками. Бібліографічний покажчик включає 243 джерела, з них 36 вітчизняних та 207 іноземних.

ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал та методи дослідження

В основу цієї роботи покладено аналіз результатів оперативного лікування 468 хворих з нефролітіазом, які перебували в урологічній клініці Північно-Західного державного медичного університету імені І.І. Мечникова на базі міської багатопрофільної лікарні №2 у період з 2002 по 2012 рік. Чоловіків було 205 (43,8%) та жінок – 263 (56,2%). Вік їх коливався від 26 до 72 років, у середньому становив 46,8±8,4. 425 (90,8%) хворих надійшли у плановому порядку та 43 (9,2%) за екстреними показаннями у зв'язку з нирковою колікою або загостренням ХП. Більшість пацієнтів (79,9%) перебували у найбільш працездатній віковій групі від 24 до 60 років. Розподіл хворих залежно від форм нефролітіазу наведено у таблиці 1.

Розподіл хворих залежно від форми нефролітіазу