Поразка судин сітківки

Зміст:

↑ Оклюзія центральної артерії сітківки та її гілок

Причиною оклюзії артерій сітківки може бути гіпертонічна хвороба (25%), атеросклеротичні зміни серцево-судинної системи (35%), ревмокардит (7%), скроневий артеріїт (3%). Однак приблизно 25—30% випадків встановити етіологію захворювання не вдається.

У патогенезі оклюзії відіграють роль спазм судин, тромбоз і емболія, причиною якої можуть бути зміни клапана або атеросклеротична бляшка, що розпадається.

виникає раптове безболісне стійке зниження зору до повної сліпоти однією оці. Стійкому зниженню зору може передувати минуща короткочасна сліпота (попереднє короткочасне зниження зору зустрічається приблизно у 12% хворих);

спостерігається звуження чи секторальне випадання поля зору;

при офтальмоскопії визначається поширений ішемічний набряк сітківки з яскраво-червоною плямою в макулярній ділянці (симптом вишневої кісточки). ДЗН блідо-рожевий, його межі дещо згасають через набряк навколишньої сітківки. Артеріоли різко звужені, мають нерівномірний калібр, кровотік у них стає сегментарним (рис. 104).

Через 5-7 тижнів набряк сітківки поступово розсмоктується. Кордони ДЗН стають чіткими, але диск зорового нерва набуває монотонно блідого кольору, артерії вузькі, вени нормального калібру.

У результаті може виникнути неоваскуляризація ДЗН та вторинна судинна глаукома.

При обстеженні необхідно перевірити ШОЕ (при скроневому артеріїті спостерігається різке збільшення ШОЕ), що згортає систему крові, проводиться доплерографія сонних та вертебральних артерій.

проводять масаж очного яблука;

іноді застосовують парацентез;

застосовують судинорозширювальні засоби:

нітрогліцерин [МНН] під язик по 0,0005 г або 1% розчин нітрогліцерину по 2 краплі під язик на шматочку цукру;

внутрішньом'язово вводять 2% розчин папаверину [МПН] по 2 мл;

внутрішньом'язово вводять 1% розчин дибазолу [МПН] по 1 мл;

внутрішньом'язово вводять 1% розчин нікотинової кислоти [МПН] по 1-5 мл;

внутрішньовенно струминно вводять 2,4% розчин еуфіліну [МНН] по 10 мл, розчинивши в 20 мл 20% розчину глюкози;

N.B.Важливо не допускати різкого падіння

застосовують карбогенотерапію - вдихання суміші кисню (95-98%) і вуглекислого газу (5-8%) по 10 хв кожні 2 год протягом 2 діб. Надалі проводять щоденні сеанси протягом 10-15 днів. Можна також рекомендувати пацієнтові дихати у пластиковий мішок;

парабульбарно вводять 0,5 мл 0,1% розчину атропіну [МНН].

для покращення мікроциркуляції та реологічних властивостей крові вводять внутрішньовенно крапельно реополіглюкін [МНН] по 200-400 мл (3-5 інфузій) і пентоксифілін [МНН] по 5 мл, розчинивши в 200 мл 0,9% розчину натрію хлориду (10 інфуз ), мексидол [МПН] внутрішньовенно крапельно по 200-300 мг у перші 2-4 дні, а потім по 100 мг 3 рази на день протягом 10-14 днів;

для зниження ВГД та збільшення перфузійного тиску застосовують ацетазоламід [МНН] внутрішньо по 250 мг;

парабульбарно застосовують розчин дексаметазону 4 мг/мл у поєднанні з гепарином [МНН] по 500 ОД, ці ін'єкції чергують із введенням 1% розчину емоксипіну [МНН];

застосовують фібринолітичні препарати:

урокіназу [МНН] вводять під кон'юнктиву по 1250 IE (0,5 мл) 1 раз на день - «Пуроцин» (Slavo SPA, Італія) -ліофілізований порошок для приготування розчину по 100 000 МО (флакони). Для субкон'юнктивального введення вміст флакона ex temporae розчиняють у 40 мл розчинника;

рекомбінантну проурокіназу [МПН] вводять парабульбарно по 5000 МО/мл («Гемаза», Україна). Для приготування ін'єкційного розчину вміст ампули ex temporae розчиняють 1 мл фізіологічного розчину;

колалізин [МПН] вводять парабульбарно по 30 МО. Для приготування ін'єкційного розчину вміст ампули ex temporae розчиняють у 10 мл 0,5% розчину новокаїну («Колалізин» ліофілізований порошок по 500 МО в ампулах, Україна);

стрептодеказу [МПН] вводять парабульбарно по 30000-45000 ОД.

проводять магнітотерапію протягом 5-10 днів;

як антиагрегант застосовують ацетилсаліцилову кислоту [МНН] - препарат «Тромбо АСС» (фірма Lannacher Heilmittel, Австрія) внутрішньо по 0,1-0,05 г;

проводять системну вітамінотерапію: в/м вводять аскорбінову кислоту по 2,0 мл, піридоксин по 1,0 мл, рибофлавін по 1,0 мл, тіамін 1,0 мл.

↑ Тромбоз центральної вени сітківки та її гілок

Причиною тромбозу вен сітківки можуть бути гіпертонічна хвороба, атеросклеротичні зміни серцево-судинної системи, захворювання крові (поліцитемія), зміна реологічних властивостей крові та порушення системи гемостазу, цукровий діабет, ангіїти сітківки, первинна глаукома, травми ока.

У патогенезі дисциркуляторного порушення грає роль тромбоз.

У світовій літературі найчастіше виділяють ішемічний та неішемічний тип порушення кровообігу у венах сітківки. Крім того, тромбоз класифікують залежно від поширеності ураження - тромбоз стовбура ЦВС або її гілки (рис. 107).

Клінічна картиназалежить від типу та поширеності поразки:

неішемічний тип

Диск зорового нерва дещо набряклий (рис. 105).

Значне зниження зору, як правило, пов'язане з набряком та крововиливами у макулярній зоні;

ішемічний типураження зустрічається в 20-25% випадків. Характерно значне зниження зору (соті або світлопроекція).

При офтальмоскопії визначаються масивні штрихоподібні крововиливи, що покривають все очне дно, особливо центр із променистою спрямованістю від диска зорового нерва до периферії (симптом «роздавленого помідора») (рис. 106).

Крім офтальмоскопічної картини при проведенні диференціальної діагностики типу ураження необхідно оцінювати дані ФАГ судин сітківки (для ішемічного ураження характерна поява неперфузованих зон) та загальної ЕРГ (при ішемічному ураженні співвідношення «b» і «а» хвиль загальної ЕРГ менше 1).

Після тромбозу тривалий час зберігається венозний застій, з'являється неоваскуляризація (рис. 108).

Нерідко розвиваються веновенозні та артеріо-венозні анастомози. У сітківці відзначаються дистрофічні фокуси сухого типу. Нерідко через 3 місяці виникаєнеоваскулярна глаукома.

для поліпшення мікроциркуляції та реологічних властивостей крові вводять внутрішньовенно крапельно реополіглюкін [МНН] по 200-400 мл (близько 3 інфузій), пентоксифілін [МНН] по 5 мл, розчинивши в 200 мл 0,9% розчину натрію хлориду (10 інфуз) , Мексидол [МПН] внутрішньовенно крапельно по 200-300 мг у перші 2-4 дні, а потім по 100 мг 3 рази на день протягом 10-14 днів. Надалі застосовують троксерутин [МНН] - препарат "Троксевазин" (фірма Balkanphama-Troyan, Болгарія) - внутрішньо протягом декількох місяців по 1 капсулі 2 рази на день, сулодексид [МНН] - препарат "Весел ДВЕ Ф" (фірма Affa-Wasserтапп) Італія) в/м по 600 ЛЄ протягом 10 днів 1 раз на день, далі всередину по 250 ЛЄ 2 рази на день протягом 1-1,5 міс.

парабульбарно вводять пролонговані кортикостероїди: триамцинолон [МНН] вводять 1 раз на 7-14 днів (розчин для ін'єкцій по 10 мг/мл - "Кеналог", Bristol-Myers Squibb, Німеччина), комплекс бетаметазону динатрію фосфату і дипропі раз на 15-30 днів (розчин для ін'єкцій «Діпроспан», Shering-Plough, Бельгія);

у перші 3-5 днів застосовують гемостатичні засоби: етамзилат [МНН] в/м 12,5% розчин по 2 мл;

через 5-7 днів після виникнення порушення кровообігу застосовують фібринолітичні препарати:

урокіназу [МПН] вводять під кон'юнктиву по 1250 IЕ (0,5 мл) 1 раз на день - "Пуроцин" (Slavo SPA, Італія) - ліофілізований порошок для приготування розчину по 100 000 МО (флакони). Для субкон'юнктивального введення вміст флакона ex temporae розчиняють у 40 мл розчинника;

колалізин [МПН] вводять парабульбарно по 30 МО. Для приготування ін'єкційного розчину вміст ампули ex temporae розчиняють 10 мл 0,5% розчину новокаїну. («Колалізин» - ліофілізований порошок по 500 МО в ампулах, Україна);

гістохром [МНН] 0,02% розчин вводять парабульбарно («Гистохром», Україна), а також 1% розчин гістохрому вводять внутрішньовенно крапельно;

лідазу вводять по 32 ОД у вигляді електрофорезу;

«Вобензим» (Mucos Pharma, Німеччина) застосовують по 8-10 драже 3 рази на день протягом 2 тижнів, далі 2 тижні по 7 драже 3 рази на день, далі по 5 драже 3 рази на день протягом 2 тижнів, далі по 3 драже протягом 6-8 тижнів;

«Флогензим» (Mucos Pharma, Німеччина) застосовують по 2 драже 3 рази на день протягом кількох місяців. Драже приймають за 30-60 хв до їди, запиваючи великою кількістю воли.

як антиагрегант застосовують ацетилсаліцилова кислота [МНН] - препарат "Тромбо АСС" (фірма Lannacher Heilmiltel, Австрія) внутрішньо по 0,1-0,05 г;

застосовується системна вітамінотерапія: внутрішньом'язова аскорбінова кислота по 2,0 мл, піридоксин по 1,0 мл, рибофлавін по 1,0 мл, тіамін 1,0 мл;

при набряку макули показано проведення бар'єрної лазеркоагуляції сітківки (при збереженні набряку ЛК проводять протягом 3 місяців після перенесеного тромбозу) та призначення діуретичних засобів.