Порівняльна оцінка ефективності лікування пацієнтів із позалікарняною пневмонією в умовах

Автореферат дисертації з медицини на тему Порівняльна оцінка ефективності лікування пацієнтів з позалікарняною пневмонією в умовах стаціонару, денного стаціонару та поліклініки

На правах рукопису

ии3056240 ЕШМАКОВА ЛІЛІЯ НАСИХІВНА

Порівняльна оцінка ефективності лікування пацієнтів із позалікарняною пневмонією в умовах стаціонару, денного стаціонару та поліклініки

14.00.05 - внутрішні хвороби 14.00.33 - громадське здоров'я та охорона здоров'я

АВТОРЕФЕРАТ дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

доктор медичних наук, професор Вахрушев Яків Максимович доктор медичних наук, професор Молчанова Людмила Федорівна

доктор медичних наук, професор Корепанов Анатолій Максимович доктор медичних наук, професор Шешунов Ігор В'ячеславович

Захист відбудеться «_» _ 2007 року в_годин_хвилин

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці ГОУ ВПО «Іжевська державна медична академія».

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради доктор медичних наук, доцент

Загальна характеристика роботи

Актуальність проблеми. Незважаючи на постійне вдосконалення методів діагностики та лікування, пневмонія залишається актуальною проблемою сучасної медицини, що пов'язано з високою захворюваністю та летальністю, а також великими прямими та непрямими витратами на лікування.

Більшість посібників з клінічної практиці рекомендує госпіталізувати пацієнтів лише за важкої пневмонії (Fine M.J. et al., 1997; Wood-head M.,1998). У країнах Західної Європи та Північної Америки до 80,0% хворих на позалікарняну пневмонію (ВП) лікуються в амбулаторних умовах. В Україні діагноз пневмонії тривалий час був свідченням для госпіталізації. У той самий час аналіз діяльності лікувальних закладів свідчить, що у 20,0 - 50,0% випадків пацієнти госпіталізуються за відносними показаннями (Коваленко О.М., 2001).

Тому в даний час особливої актуальності набуває адаптація сучасних міжнародних рекомендацій щодо вибору місця лікування пацієнтів з ВП до умов функціонування вітчизняної охорони здоров'я, що склалися, що особливо важливо при дефіциті фінансування галузі (Калінін-

екая A.A., Шляфер С.І., 2000; Островський О.М., 2000). При цьому все більший інтерес становлять сталіонарозміщувальні форми, зокрема денний стаціонар (ДС), використання якого доцільне при утрудненні виконання необхідного обсягу лікувально-діагностичних заходів в амбулаторно-поліклінічних умовах. Ефективність ДС як форми організації медичної допомоги при ряді захворювань, у тому числі ВП, відзначена низкою дослідників (Алексєєв H.A. та співавт., 2000; Галкін P.A. та співавт., 2000; Староду-бов В.І., 2001). Однак наявні в літературі дані про лікування в умовах ДС пацієнтів із ВП не мають комплексної оцінки. Публікації, що відображають можливості ДС у лікуванні ВП у порівнянні з традиційними формами організації медичної допомоги – стаціонаром та поліклінікою, відсутні.

У зв'язку з цим порівняльний аналіз ефективності лікування пацієнтів з ВП за різних форм організації медичної допомоги та розробка алгоритмів вибору оптимальної форми є актуальними та перспективними, що й визначило тему нашого дослідження.

Мета дослідження. Розробкарекомендацій щодо вибору оптимальної форми організації медичної допомоги пацієнтам із позаболигальною пневмонією.

1. Порівняльна оцінка клінічної ефективності лікування пацієнтів з позалікарняною пневмонією у стаціонарі цілодобового перебування, денному стаціонарі та поліклініці.

3. Вивчення умов життя, медичної активності, гігієнічної грамотності та психологічного статусу пацієнтів із позалікарняною пневмонією.

5. Обґрунтування критеріїв вибору оптимальної форми організації медичної допомоги пацієнтам із позалікарняною пневмонією. Визначення показань для лікування пацієнтів за умов денного стаціонару.

Апробація роботи. Основні положення роботи доповідені та обговорені на міжрегіональних конференціях молодих дослідників «Аспірантські читання» (Самара, 2002, 2006), на симпозіумі «Розвиток державної медицини в Україні» (Москва, 2003), на VII Тихоокеанській науково-практичній конференції міжнародною участю (Владивосток, 2006), на V Всеукраїнській університетській науково-практичній конференції молодих вчених та студентів з медицини (Тула, 2006), на І Міжнародній

Пирогівської наукової медичної конференції (Москва, 2006), на міжвузівських наукових конференціях молодих вчених та студентів (Іжевськ, 2004, 2005).

Впровадження у практику. Результати дослідження впроваджено у практику надання медичної допомоги хворим на ВП у денних стаціонарах МУЗ П1 № 2, МУЗ ДП № 3 м. Іжевська та ФГУЗ «МСЧ МВС УР». Основні положення цього дослідження використовуються у викладанні на кафедрах громадського здоров'я, економіки та управління охороною здоров'я ФПК та ПП та пропедевтики внутрішніх хвороб із курсом сестринської справи Іжевської державної медичної академії.

Основні положення, що виносяться назахист:

1. Раціональна емпірична антибактеріальна терапія легкої позалікарняної пневмонії, що базується на епідеміологічних, медико-біологічних та клінічних критеріях, призводить до одужання пацієнтів незалежно від форми організації медичної допомоги.

Структура та обсяг дисертації. Робота складається із вступу, п'яти розділів, висновків, висновків, списку літератури, додатків. Дисертацію викладено на 194 сторінках машинописного тексту, містить 65 таблиць, 21 малюнок. Бібліографія включає 194 вітчизняних та 55 зарубіжних джерел.

Матеріал та методи дослідження

Для реалізації мети та розв'язання завдань дослідження було сформовано групи пацієнтів віком 18-60 років, які перенесли ВП у 2001 – 2005 роках. До групи Д увійшли 108 пацієнтів із ВП, які отримували лікування в умовах функціонуючого на базі МУЗ ДП № 3 м. Іжевська ДС, з них 38 – з легким перебігом ВП, 70 – із середнім ступенем тяжкості захворювання. Паралельно були сформовані групи С та П, до яких увійшли по 98 пацієнтів, які отримували медичну допомогу в умовах стаціонару цілодобового перебування (МНЗ ГТСБ № 8) та поліклініки (МНЗ МСЛ № 5). Групи були зіставні за статтю, віком пацієнтів та ступенем тяжкості захворювання. Обстеження та лікування проводилися на основі письмової поінформованої згоди пацієнтів з дотриманням принципів біомедичної етики. Критеріями виключення з дослідження були: попередня початку спостереження терапія АБП, тривалість захворювання на початок лікування понад 7 днів, важка супутня патологія.

Емпірична антибактеріальна терапія (АБТ) пацієнтів проводилася згідно з діючими рекомендаціями з лікування ВП (Чучалін А.Г. та співавт., 2004). Найчастіше в этиотропном лікуванні використовувався режим монотерапії.Застосовувалися АБП наступних класів: пеніциліни (амоксицилін 0,75 -1,0 г 3 рази на добу; ампіциліну натрієва сіль 1,0 г 4 рази на добу; амок-сицилін/клавунат - 0,375 - 0,625 г) 3 рази (еритроміцин 0,25 - 0,75 г 4 рази на добу та в режимі ступінчастої терапії; мідекаміцин - 0,4 г 3 рази на добу; азитроміцин 0,5 г 1 раз на добу протягом 3 днів), цефалоспорини (цефотаксим 1 0 -1,5 г 2 рази на добу, цефтріаксон 1,0 г 1 раз на добу. Як альтернативні АБП використовувалися фторхінолони (левофлоксацин 0,5 г 2 рази на добу). Значних відмінностей у частоті призначення АБП тієї чи іншої класу досліджуваних групах був. АБТ тривала не менше 7 днів з урахуванням клінічних та епідеміологічних даних. Паралельно з етіотропним лікуванням проводилася патогенетична та симптоматична терапія пневмонії.

Отримані результати заносили в базу даних, засновану на Microsoft Office Access 2003, а згодом експортувалися в пакети статистичного аналізу: Statistica 6.0 (StatSoft, Inc., 2001), Microsoft Office Excel 2003 (Microsoft Corporation, 1985 - 2003). Статистичний аналіз включав методи описової статистики, перевірку гіпотез за допомогою параметричних та непараметричних методів, аналіз виживання із застосуванням розмножувальних оцінок Каплана-Мейєра. Вивчення зв'язків між змінними проводилося за допомогою методів простої лінійної кореляції Пірсона, рангової кореляції Спірмена, укореляції, множинного регресійного аналізу. Для прогнозування перебігу та результатів ВП за різних форм надання медичної допомоги проводився дискримінантний аналіз.

Результати дослідження та їх обговорення

Середній вік пацієнтів досліджених груп становив 38,5±1,1 років у ДС, 39,9±1,2 – у стаціонарі, 37,2±1,2 – у поліклініці. Зсупутньої патології у всіх групах переважали захворювання органів дихання (відповідно, у 25,0±1,8; 25,5±1,9; 19,4±1,6 зі 100 пацієнтів) та кровообігу (у 10,2±0, 9; 14,3±1,2; 8,2±0,8 із 100 хворих). З хронічних хвороб дихальної системи найчастіше відзначений хронічний необструктивний бронхіт (16,7±1,3; 10,2+0,9; 15,3±1,3 зі 100 обстежених). ХОЗЛ та бронхіальною астмою страждали, відповідно, не більше 10,2+0,9 та 4,1+0,4 зі 100 пацієнтів. Групи не мали достовірних відмінностей щодо частоти супутньої патології.

Провідними легеневими симптомами у хворих були кашель (більш ніж у 96,9±1,8 зі 100 пацієнтів), відділення мокротиння (у 75,0+4,2; 77,6±4,2; 73,5±4,5 зі 100 хворих), болі в грудній клітці (більш ніж у половини обстежених), задишка (у 27,8±4,3; 31,6+4,7; 28,6±4,6 зі 100 хворих), що вислуховуються в легень

хрипи (у 58,3±4,7; 5бД±5,0; 60,2±4,9 із 100 пацієнтів). З позалегеневих симптомів частіше в'ювлювалися лихоманка (у 74,1±4,2; 76,5±4,3; 77,6±4,2 зі 100 пацієнтів), загальна слабкість (у 90,7±2,8; 92, 9±2,6;91,8±2,8 зі 100 обстежених) та тахікардія (у 25,9±4,2; 27,6±4,5; 25,5±4,4 зі 100 хворих).

Проведене лікування призвело до усунення всіх легеневих та позалегеневих симптомів у пацієнтів ДС. На момент закінчення лікування у б,1±2,4 зі 100 пацієнтів групи П зберігався непродуктивний кашель, а у 8,2±2,8 зі 100 хворих на стаціонар - загальна слабкість, що достовірно відрізняє їх від інших груп (відповідно, р 0,05).

У поліклініці організація обстеження та лікування задовольнила трохи більше половини респондентів (відповідно, 5б,5±6,3 та 58,0±6,3 зі 100 опро-

шенных), що достовірно менше порівняно зі стаціонаром (відповідно, р S2, а несприятливий - при S2>S,. При проведенні процедури класифікаціїна наявному масиві даних передбачувальна здатність функцій перевищила 91,0%.