Пошкодження периферичних нервів
Ушкодження периферичних нервів поділяють на два типи: закриті та відкриті травми нервів. За ступенем тяжкості травми розрізняють: струс, забій, здавлення, анатомічна перерва. Анатомічна перерва може бути повною, частковою та внутрішньоствольною.
За характером ушкодження периферичних нервів розрізняють: колоті, різані, рубані, забите; за типом здавлення - тракційні, хімічні, опікові та радіаційні.
Патогенез та патоморфологія.
Периферичні нерви людини є продовженням спинномозкових корінців. До складу нервів входять аксони рухових клітин передніх рогів спинного мозку, дендрити чутливих клітин спинномозкових вузлів та волокна вегетативних нейронів. Зовні нерв покритий епіневрієм. У просвіті нерва проходять волокна, вкриті ендоневрієм. Ці волокна можуть з'єднуватися у пучки. За допомогою ендоневрію волокна та їх пучки відокремлюються один від одного. Третьою оболонкою, що бере участь у будові нерва, є периневрій. Це сполучна тканина, яка оточує пучки нервових волокон, судини та виконує фіксуючу функцію. Периневральні футляри протягом нерва можуть розділятися, з'єднуватися і знову ділитися, утворюючи сплетення пучкові нерва. Кількість та взаємне розташування пучків у нервовому стовбурі мінливе через кожні 1-2 см, оскільки перебіг нервових волокон не є прямолінійним. Артеріальні гілочки підходять до великих нервів через кожні 2-10 см. Відня розташовуються в епі-, ендо-і периневрій. Волокна в периферичному нерві бувають м'якотні та безм'якотні залежно від наявності мієліну (у безм'якотних він відсутній). Швидкість проведення імпульсу з м'якотного волокна в 2-4 рази більше (60-70 м/с), ніж у безм'якотному.
У м'якотному нервовому волокні у центрірозташовується аксон. На його поверхні є шванівські клітини, всередині яких є мієлін. Перехоплення між шванновськими клітинами звуться перехоплень Ранв'є. Живлення волокна здійснюється переважно у цих місцях.
Нервова клітина в процесі свого розвитку та диференціації з часом втрачає здатність до регенерації, але може відновлювати свої втрачені відростки чи периферичні закінчення. Це відновлення морфологічної структури нервової клітини може відбуватися, якщо тіло клітини зберігає свою життєздатність, а на шляху проростання пошкодженого нерва немає перешкод для зростання аксона, що регенерує.
При пошкодженні периферичного нерва відбуваються зміни як у проксимальному відрізку, так і в дистальному. У проксимальному напрямку ця ділянка приблизно від кількох міліметрів до 2-3 см від місця ушкодження, а в дистальному - у процес залучається весь периферичний відрізок пошкодженого нерва та нервові закінчення (моторні пластинки, тільця Фатера-Пачіні, Мейсснера, Догеля).
Процеси дегенерації та регенерації у пошкодженому нерві відбуваються паралельно, причому дегенеративні зміни переважають у початковому періоді цього процесу, а регенеративні починають наростати після ліквідації гострого періоду. Дегенеративні прояви починають виявлятися через 3 години після травми і представлені фрагментацією осьових циліндрів, аксона і мієліну. Утворюються гранули, втрачається безперервність осьових циліндрів. Цей період триває 4-7 днів у м'якотних волокнах і на 1-2 дні більше – у безм'якотних. Шванновські клітини починають швидко ділитися, збільшується їх кількість, вони захоплюють зерна, глибки мієліну, що розпадається, аксонів і розсмоктують їх. Протягом цього процесу периферичний відрізок нерва піддається гіпотрофічномузмін. Його поперечний зріз зменшується на 15-20%. У цей період відбуваються дегенеративні зміни у периферичному, а й у центральному відділі нерва. До кінця трьох тижнів периферичний відрізок нерва є тунелем зі шванновських клітин, який носить назву бюнгнерівської стрічки. Пошкоджені аксони проксимального відрізка периферичного нерва товщають, з'являються вирости аксоплазми, що мають різний напрямок. Ті з них, які проникають у просвіт периферичного кінця пошкодженого нерва (у бюнгнерівську стрічку), залишаються життєздатними та проростають далі на периферію. Ті, які не змогли потрапити до периферичного кінця пошкодженого нерва, розсмоктуються.
Після того, як вирости аксоплазми проросли до периферичних закінчень, останні створюються знову. Одночасно регенерують шванівські клітини периферичного та центрального кінців нерва. До ідеальних умов швидкість проростання аксона по нерву становить 1 мм на добу.
Якщо неможливе проростання аксоплазми в периферичний кінець через наявні перешкоди (гематома, рубець, стороннє тіло, зміщений м'яз, велика розбіжність кінців пошкодженого нерва), на центральному кінці утворюється колбоподібне потовщення (неврома). Биття по ній нерідко дуже болісно. Біль зазвичай іррадіює в зону іннервації ушкодженого нерва (симптом биття Д.Г.Гольдберга дозволяє визначити рівень ушкодження нерва та його регенерації).
Встановлено, що після шва нерва периферичний відрізок через 3 міс. проростає 35-60% волокон через 6 міс. – 40-85%, а через рік – близько 100%. Відновлення функції нерва залежить від відновлення колишньої товщини аксона, кількості мієліну у шваннівських клітинах та формування периферичних нервових закінчень.Регенеруючі аксони не мають здатності проростати саме туди, де вони перебували до пошкодження. У зв'язку з цим регенерація нервових волокон відбувається гетеротопно. Аксони вростають не точно туди, де вони були раніше, і підходять не до тих ділянок шкіри та м'язів, які вони іннервували раніше. Гетерогенна регенерація – коли чутливі провідники проростають на місце рухових, і навпаки. Поки не будуть виконані вищеназвані умови, не доводиться чекати відновлення провідності пошкодженого нерва. Гетерогенний тип регенерації не призводить до відновлення функцій нерва. Контроль за регенерацією пошкодженого нерва може бути здійснений за допомогою дослідження електропровідності нерва. До 3 тижнів. після травми електричної активності уражених м'язів немає, тому раніше цього терміну досліджувати електроактивність таких м'язів недоцільно. Електричні потенціали реіннервації виявляються за 2-4 місяці. до появи клінічних ознак їх відновлення. Клінічна картина ушкодження окремих нервів складається з рухових, чутливих, вазомоторних, секреторних, трофічних розладів.
Вирізняють такі синдроми ушкодження периферичних нервів.
Синдром повного порушення провідності нерва проявляється відразу після ушкодження. У хворого порушується функція нерва, розвиваються рухові та чутливі розлади, зникають рефлекси, з'являються вазомоторні порушення. Біль відсутня. Через 2-3 тижні. виявляються атрофія та атонія м'язів невротома, трофічні порушення.
Синдром часткового порушення провідності по пошкодженому нерву полягає у різному ступені вираженості порушення чутливості – анестезії, гіперпатії, гіпестезії, парестезії. Через деякий час після травми можутьз'явиться гіпотрофія та гіпотонія м'язів. Глибокі рефлекси втрачаються чи знижуються. Больовий синдром може бути вираженим або відсутнім. Ознаки трофічних чи вегетативних розладів виражені помірно.
Синдром подразнення спостерігається різних етапах ушкодження периферичного нерва. Провідними у цьому синдромі є болі різної інтенсивності, вегетативні та трофічні порушення.
Симптоми ушкодження плечового сплетення. При травмі первинних стовбурів плечового сплетення виникає параліч Дюшенн-Ерба – слабкість проксимальних відділів руки. Він розвивається при ураженні верхнього стовбура плечового сплетення або корінців СV та СVI. Страждають пахвовий, м'язово-шкірний, частково променевий, лопатковий та серединний нерви. При цьому неможливе відведення плеча, його ротація і випадає згинання передпліччя. Рука висить, як батіг. Засмучена поверхнева чутливість по зовнішній поверхні плеча та передпліччя.
Поразка нижнього стовбура плечового сплетення чи корінців СVII-ThI призводить до паралічу Дежерина-Клюмпке - парезу дистальних відділів руки. Порушується функція ліктьового, внутрішніх шкірних нервів плеча, передпліччя та частково серединного. Синдром характеризується паралічем дрібних м'язів, згиначів кисті та пальців. Є розлади чутливості по внутрішньому краю плеча, передпліччя, кисті. Часто виявляється синдром Бернара-Горнера.
Симптоми ураження пахвового (подкрыльцового) нерва. Неможливо підняти плече у передній площині до горизонтального рівня. Виявляються атрофія та атонія дельтоподібного м'яза. Порушена чутливість на шкірі зовнішньої ділянки плеча.
Симптоми ураження шкірно-м'язового нерва. Порушено згинання передпліччя, виявляються атрофія та атонія двоголового м'яза плеча, відсутній рефлекс із сухожилля цієїм'язи, виявляється анестезія на зовнішній поверхні передпліччя.
Симптоми ураження променевого нерва (верхня третина передпліччя). Пензель має вигляд «звисає» - порушення розгинання кисті, пальців, супинація кисті, відведення першого пальця, атрофія та атонія розгиначів кисті та пальців, анестезія на дорсальній поверхні передпліччя, частково на кисті (I-II та половини III пальців).
Симптоми ураження ліктьового нерва. Пензель має «кігтистий» вигляд – відсутня долонне згинання кисті, IV, V та частково III пальців, приведення I пальця. Відзначаються атрофія та атонія ліктьових згиначів кисті, IV, V пальців, міжкісткових та червоподібних (III та IVміжкісткових проміжків) м'язів, м'язів гіпотенера, анестезія ліктьового краю кисті, V та медіальної половини IV пальців.
Симптоми поразки серединного нерва. Пензлик має форму «мавпячої» - порушення пронації кисті, долонне згинання кисті та пальців, розведення І – ІІІ пальців. Відзначаються атрофія та атонія згиначів кисті, пальців, підвищення тенера, міжкісткових та червоподібних м'язів І-ІІІ міжпальцевих проміжків, анестезія на долонній поверхні І-ІІІ та половині IV пальців. Є виражені трофічні порушення на кисті, особливо області II пальця.
Симптоми ураження стегнового нерва. Неможливе розгинання гомілки, атрофія чотириголового м'яза стегна, втрачений колінний рефлекс, виявляється анестезія на нижній третині передньої поверхні стегна і передньовнутрішньої поверхні гомілки.
Симптоми поразки замикального нерва. Утруднено приведення ноги і поворот її назовні, визначаються анестезія на внутрішній поверхні стегна, атрофія м'язів внутрішньої поверхні стегна.
Симптоми ураження сідничного нерва. Визначаються параліч стопи та пальців, атрофія та атонія м'язів стопи та гомілки, зникаєАхілов рефлекс. Є анестезія майже на всій гомілки та стопі, крім передньовнутрішньої поверхні гомілки. Характерні жорстокі болі у нозі.
Симптоми ураження малогомілкового нерва. Виявляється стопа, що «звисає». Неможливі розгинання стопи та пальців, а також поворот стопи назовні. Атрофуються м'язи перонеальної групи, відзначається їхня атонія. Анестезія на передньо-зовнішній поверхні гомілки та тилі стопи. Хворий не може ходити на п'ятах.
Симптоми ураження великогомілкового нерва. Виявляється «п'яткова» стопа. Пальці різко зігнуті. Є параліч м'язів згиначів стопи та пальців, ахілів рефлекс втрачено, виявляються атрофія та атомія м'язів задньої поверхні гомілки та підошовної поверхні стопи, анестезія на задній поверхні гомілки та підошовної поверхні стопи. Характерні інтенсивні болі. Хворий не може ходити навшпиньки (на пальцях стопи).
У хворого з підозрою на пошкодження периферичного нерва необхідно провести ретельне обстеження, що включає аналіз отриманої травми, виявлення рухових, чутливих, трофічних порушень. Велика увага має приділятись огляду, пальпації місць ушкодження на шиї та кінцівках. Можливе використання електроміографії та електродіагностики.
Відновлення периферичних нервів краще проводити за умов добре оснащених спеціалізованих мікрохірургічних, нейрохірургічних відділень.
При виявленні порушень рухової та чутливої функції звертають увагу на відповідність рани та проекції розташування периферичного нерва. За наявності відкритих травм під час первинної хірургічної обробки має бути ретельно оглянуто рану. При артеріальній або масивній венозній кровотечі необхідно гранично уважно оглянути тканини в областірани щодо пошкодження периферичного нерва. Якщо у рані виявляється пошкоджений нервовий стовбур, необхідно ідентифікувати центральний та периферичний кінці нерва та виконати первинний шов нерва. Основною і необхідною умовою для його якісного виконання є наявність мікрохірургічних навичок у оперуючого хірурга, операційного мікроскопа або як мінімум бінокулярної лупи з збільшенням (3,5х і вище), мікрохірургічного інструментарію і шовного матеріалу 7,0-10,0.
Оперативні втручання при ушкодженні периферичних нервів поділяються на первинні та відстрочені. Відстрочені операції бувають ранні – від 3 тижнів. до 3 міс. та пізні - пізніше 3 міс.
Виконують два види операцій: невроліз та накладання шва нерва.
Під невролізом розуміють виділення нерва з навколишніх рубців або кісткових мозолів, що викликають його здавлення і клінічно проявляються випаданням функцій і симптомами подразнення нерва.
Розрізняють два види шва нерва: епіневральний та міжпучковий. Міжпучковий шов виконують під великим збільшенням (х15-20) ниткою 10/00-11/00. Під час операції використовується електродіагностика з метою ідентифікації однофункціональних пучків проксимального та дистального кінців пошкодженого нерва. Для подолання діастазу, що виник, між кінцями пошкодженого нерва використовують наступні прийоми:
• згинання кінцівки у суглобах;
• мобілізацію кінців пошкодженого нерва;
• поетапне накладання шва;
• застосування аутоневральних вставок зі шкірних нервів.
При накладенні епіпериневрального шва спочатку необхідно накласти шви на протилежні по поперечнику кінці нерва, а потім поетапно накладають шви спочатку на зовнішню поверхню нерва, а потім після його перевертання - на задню. Зазвичайнакладають 4-6 швів із кожного боку. Шви накладають до легкого дотику периферичного та центрального кінців нерва, добиваючись герметичності. Кінцівку обов'язково іммобілізують гіпсовою лонгетою на 3 тижні. з двома-трьома перев'язками після операції.