Пошкодження сечоводу під час операції – причини, діагностика, лікування
Ушкодження сечоводуможе бути розпізнане як під час операції, так і післяопераційному періоді (підтікання сечі, уремія, гідронефроз і т.д.). Частота ушкоджень становить близько 0,2%.
Типові місця ушкодження: • Ретроперитонеальна область проксимальніша за ліві ободові судини. • Біля входу в таз, у місці перетину з клубовими судинами. • У порожнині таза, в області передньобокового переходу на сечовий міхур.
а)Диференціальний діагноз. Пошкодження сечового міхура, уретри.
б)Причини пошкодження сечоводу: • Неадекватна візуалізація перебігу сечоводу, відсутність верифікації положення сечоводу перед перетином судинного пучка, рубцева зміна тканин ретроперитонеального простору після операцій або запальних процесів (наприклад, тяжкого дивертикуліту). • Механізм пошкодження: перетин, резекція сегмента, перев'язка або роздавлювання затискачем, скелетизація сечоводу. • Превентивні заходи: встановлення уретральних стентів при очікуваних інтраопераційних труднощах, при лапароскопічних втручаннях можливе встановлення стентів, що світяться. У цій статті не обговорюється навмисна резекція сечоводів при його залученні до патологічного процесу (наприклад, пухлинний).
в)Обстеження при пошкодженні сечоводу
Необхідний мінімальний стандарт: • Інтраопераційна підозра/виявлення: вихід індигокарміну за межі сечоводу => уточнення хірургічної анатомії; консультація уролога (якщо можливо). • Виявлення в післяопераційному періоді: • Підозрювальне відділення по дренажах: => індигокармін внутрішньовенно, підвищення рівня креатиніну у відділеному по дренажах (попорівняно із сироваткою крові). • Дренажі відсутні, подальше обстеження: => інструментальні дослідження для підтвердження та визначення локалізації ушкодження: ультрасонографія, КТ, екскреторна урографія, ретроградна уретеропієлографія.
г)Супутні фактори, що впливають на прийняття рішення: • Інтраопераційне чи післяопераційне виявлення? => час після останньої лапаротомії: "неспокійний" живіт? • Ретроспективний аналіз інтраопераційних труднощів => ключ до визначення локалізації ушкодження. • Поточний стан хворого: сепсис, стабільність гемодинамічних показників?
д)Тактика та лікування ушкодження сечоводу під час операції
Вибір часу: • Інтраопераційно: негайна ліквідація пошкодження. • Ранній післяопераційний період (7 днів після операції): тимчасові заходи (наприклад, черезшкірна нефростомія, стент тощо) => вторинна ліквідація дефекту/реконструкція (через лапаротомію або екстраперитонеальний доступ) через 6-12 тижнів.
Хірургічний підхід: • Тільки уретральний стент: якщо є мінімальне пошкодження без стенозу => повторне обстеження за 3-6 тижнів. • Уретероуретероанастомоз з/без обмеженої резекції сечоводу: прямий герметичний анастомоз на подвійному J-стенті => видалення стенту через 3-6 тижнів. • Уретеронеоцистоанастомоз: резекція та реімплантація сечоводу в сечовий міхур з відповідною антирефлюксною технікою. • Уретеронеоцистоанастомоз з фіксацією до поперекового м'яза: поперечний розріз мобілізованого дна сечового міхура з іпсилатерального боку => вертикальне ушивання з елонгацією сечового міхура, фіксація сечового міхура на місці швами, що не розсмоктуються, до сухожильної частини поперекового м'яза,реімплантація сечоводу. • Трансуретероуретероанастомоз: якщо довжина сечоводу недостатня для досягнення сечового міхура => транспозиція та анастомоз пошкодженого сечоводу з сечоводом на протилежному боці. • Інші варіанти: клапоть по Боарі (формування кондуїту із дна сечового міхура), кишковий кондуїт.