Посттромботична хвороба
... є однією з найважчих і поширених форм хронічної венозної недостатності нижніх кінцівок.
ПТБ є найбільш поширеним пізнім ускладненням ТГВ і розвивається у 20 - 50% пацієнтів, які перенесли ТГВ нижніх кінцівок, при цьому в 7 - 10% випадків протікає у тяжкій формі з трофічними виразками.
Патогенез посттромбофлебітичної хвороби можна представити так. Гострий флеботромбоз, зумовлений зовнішніми чи внутрішніми чинниками, спричиняє розлад венозного кровообігу в ураженій кінцівці. Цей процес супроводжується загибеллю клапанного апарату із виникненням клапанної недостатності глибоких та перфорантних вен. У свою чергу порушення функції клапанів викликає стійку гіпертензію та патологічний струм крові з глибоких у поверхневі вени. У цих умовах виникає недостатність клапанного апарату поверхневої венозної системи, варикозне розширення вен у басейні великої підшкірної та малої підшкірної вен та розлад тканинного обміну. Повернення крові з нижніх кінцівок до серця порушується, гідравлічний та гідростатичний тиск у венах зростає, що веде до ще більш вираженого розладу мікроциркуляції. Внаслідок підвищення внутрішньотканинного тиску виникаютьнабряки, трофічні порушення шкіри та інші ускладнення ПТБ. Паралельно з цим розвивається артеріоспазм, що зменшує приплив крові до підшкірно-жирової клітковини та шкіри, і таким чином виникає ліподерматосклероз, гіперпігментація. Прогресує склероз надфасціальних лімфатичних шляхів, що призводить до вторинної лімфатичної недостатності.
Клінічні прояви ПТБ у різних можуть варіювати та носити неспецифічний характер, що часто ускладнює постановку правильного діагнозу. Слід розрізняти суб'єктивні та об'єктивні ознаки захворювання. До перших відносяться такі відчуття, як біль, підвищена стомлюваність нижньої кінцівки, відчуття тяжкості, розпирання в ділянці гомілки, потреба в частій зміні положення кінцівки, свербіж шкіри; до других – набряклість, ціаноз, гіперпігментація шкіри, індурація підшкірної жирової клітковини, розширення магістральних та дрібних підшкірних вен, виникнення стійких дерматитів, трофічних виразок.
До постійних ознак захворювання відносяться больові відчуття в ураженій кінцівці. Більшість пацієнтів болю з'являються при стоянні і ходьбі, зазвичай до кінця дня. Інтенсивність їх невелика, характер найчастіше невизначений. При пальпації може бути виявлена болючість по ходу судинно-нервового пучка на стегні, по внутрішньому краю великогомілкової кістки, по задній поверхні гомілки і, особливо, в зоні трофічних змін тканин.
До основних суб'єктивних симптомів відносяться також почуття тяжкості та розпирання, що локалізуються в ділянці гомілки, тобто в зоні максимального венозного застою. Ступінь виразності цього симптому залежить від ступеня декомпенсації венозного відтоку. Ці неприємні відчуття швидко зникають при переході хворого з вертикального в горизонтальне положення, особливопіднятою ногою. Судоми в литкових м'язах часто супроводжують посттромботичні хвороби, виникають зазвичай вночі і виявляються різко вираженими больовими відчуттями під час напруги та скорочення литкових м'язів.
У більшості хворих з ПТБ кінцівка збільшена в обсязі, що пов'язано з венозним повнокров'ям тканин, набряком та супутнім лімфостазом. Перші ознаки набряку з'являються над кісточками, потім, стаючи все більш вираженими, вони поширюються вгору. У початковому періоді хвороби набряк, що повільно наростає до кінця робочого дня, повністю зникає вранці, особливо якщо кінцівка знаходиться у піднесеному положенні. Потім набряк стає постійним, поширеність залежить від локалізації процесу. Так, при ураженні клубової стегнового сегмента він охоплює всю кінцівку, при локалізації процесу в стегнової вени - поширюється на гомілку і нижню третину стегна, при порушенні відтоку на рівні підколінної вени набряк обмежується нижньою третиною гомілки і стопою.
Одним з симптомів, що найбільш зустрічаються, є ущільнення тканин (індурація) над кісточками. Процес індурації починається зазвичай через кілька місяців після появи стійкого набряку. Шкіра і підшкірна клітковина набувають дерев'янистої щільності, стають малорухливими, на кордоні з незміненими тканинами з'являється широка перетяжка - звуження, в результаті чого гомілка набуває характерної форми «перекинутою шийкою вниз пляшки». Такий ступінь індурації настає зазвичай через 2 - 3 роки після перенесеного гострого тромбозу глибоких вен. На тлі індурованих тканин нерідко розвивається дерматит, що супроводжується болісним свербінням. Іноді в цій галузі виникає суха або мокнуча екзема. Крайній ступінь трофічних порушень характеризується утворенням виразки.
Пігментація шкіри надчовникової області є майже постійним симптомом ПТБ. Вона може бути плямистою у вигляді окремих коричневих плям різної форми і величини і дифузної, що циркулярно охоплює дистальну третину гомілки. p align="justify"> Також часто зустрічається ознакою ПТБ є розширення підшкірних вен - це пряме наслідок тромбозу глибоких вен, що тягне за собою ураження перфорантів з порушенням їх функцій. Варикозному розширенню можуть піддаватися поверхневі вени гомілки, стегна, лобка, зовнішніх статевих органів та передньої черевної стінки.
Трофічні виразки – найбільш тяжкий для хворих прояв ПТБ. Найчастіше виразки поодинокі, з'являються в нижній третині гомілки на її внутрішній поверхні, поступово збільшуються в розмірах аж до розвитку циркулярних дефектів, що охоплюють все коло гомілки. Виразки вимагають тривалого лікування, гояться повільно і часто рецидивують. Необхідність частої зміни пов'язок, постійні інтенсивні болі завдають хворим багато страждань, позбавляючи їхньої працездатності.
Діагностика ПТБ ґрунтується переважно на клінічних проявах. Важливе значення має добре зібраний анамнез, викладаючи який багато хворих вказують на перенесений раніше гострий флеботромбоз або підтверджують це після хірурга. На підставі даних огляду, не вдаючись до інструментальних методів обстеження, можна орієнтовно визначити форму та стадію захворювання, а також локалізацію ураження глибоких вен.
Появі симптомів та ознак ПТБ передує перенесений в анамнезі та об'єктивно підтверджений ТГВ. Помірний біль і невеликий набряк з'являються через кілька місяців після розв'язання гострої фази ТГВ, у зв'язку з чим діагноз ПТБ правомочний тільки через 3 місяці з моменту розвитку ТГВ (флеботромбозу).
В даний час відсутній золотий стандарт функціональної, лабораторної та візуалізуючої діагностики захворювання. Водночас методи візуалізації (ультразвукове ангіосканування, рентгенівська та магнітно-резонансна венографія, комп'ютерна томографія) допомагають верифікувати наявність венозної обструкції та/або рефлюксу. Але навіть внутрішньосудинне ультразвукове дослідження, що дозволяє оцінити морфологічні зміни при обструкції клубової вени, не дає об'єктивної інформації про характер гемодинамічних змін.
При встановленому діагнозі основу лікування ПТБ лежать самі принципи, як і за хронічної венозної недостатності. Основними способами допомоги хворим з ПТБ є компресія та медикаментозне лікування.
Наріжним каменем у лікуванні ПТБ є компресійна терапія та високе положення нижніх кінцівок, які дозволяють зменшити набряк, прискорити венозний відтік та покращити функцію м'язово-венозної помпи. Компресійна терапія зазвичай є безпечним методом, але у випадках неправильного вибору ступеня компресії може призводити до ускладнень. В даний час існує невелика кількість доказів першого рівня щодо ефективності еластичної компресії при ПТБ. Однак обґрунтованість її застосування була підтверджена численними дослідженнями у пацієнтів із хронічною венозною недостатністю. В даний час найбільш прийнятною та позбавленою цілого ряду недоліків, властивих еластичним бинтам, є компресійна терапія з використанням лікувального компресійного трикотажу. При цьому вибір медичного виробу (гольфи, панчохи, колготи) залежить від локалізації патологічних змін у венозній системі: при дистальній локалізації ПТБ необхідно використовувати гольфи, при ураженніпроксимальних відділів – панчохи, колготи. У більшості пацієнтів з ПТБ є поширене ураження глибоких вен, тому їм показано носіння панчіх із застібкою на поясі.
В даний час незаперечним фактом є те, що без компресії не може бути успішно реалізований жоден із відомих методів лікування захворювань вен нижніх кінцівок. Більше того, можна сказати, що компресійне лікування є єдиним патогенетично обґрунтованим, безпечним і практично не має протипоказань методом. При ПТБ радикальна корекція порушень флебогемодинаміки неможлива, у зв'язку з чим у більшості випадків слід рекомендувати довічне використання компресійних еластичних засобів.
В основі фармакотерапії ПТБ лежить застосування венотоніків. Для підвищення тонусу вен використовують ряд добре знайомих практичним лікарям препаратів: анавенол, венорутон, троксевазин, ескузан, глівенол, детралекс, антистакс, флебодія та ін. ), ацетилсаліцилову кислоту, тіклопідін (тиклід), клопідогрел (плавікс). В даний час ефективність діуретиків та нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП ) у купуванні набряку та інших симптомів ПТБ не доведена.
Хірургічне лікування застосовується у дуже обмеженого контингенту пацієнтів із ПТБ, відсутні чіткі показання до виконання хірургічних втручань. Підставою для проведення останніх можуть бути важкі форми ПТБ, резистентні до консервативної терапії. При цьому необхідно з'ясувати, чим обумовлена тяжкість проявів захворювання на венозну обструкцію або рефлюкс. Традиційними хірургічнимивтручаннями на рівні оклюзованого клубово-стегнового сегмента є або- або стегново-кавальне і перехресне стегново-стегнове (операція пальма) шунтування. Реконструктивні операції на клапанах глибоких вен при ПТБ виконуються значно рідше, ніж у пацієнтів з первинною клапанною дисфункцією, проте останніми роками були отримані результати при формуванні неоклапанів. Субфасціальна ендоскопічна диссекція перфорантних вен при ПТБ із серйозними трофічними порушеннями менш ефективна, ніж у пацієнтів з первинною венозною недостатністю.