Позалікарняна пневмонія в нижній частці правої легені, середнього ступеня тяжкості
Є чому повчитися!
- Головна
- інше
- Медицина, фізкультура, охорона здоров'я
- Позалікарняна пневмонія в нижній частці правої легені, середнього ступеня тяжкості
Позалікарняна пневмонія в нижній частці правої легені, середнього ступеня тяжкості
ДБОУ ВПО «Красноярський державний медичний університет
ім. проф. В.Ф. Війно-Ясенецького Міністерства охорони здоров'я України».
Кафедра внутрішніх хвороб №2
П.І.Б. хворого: ______
КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ: Позалікарняна пневмонія в нижній частці правої легені, середнього ступеня тяжкості
Студент 618 групи лікувального факультету
Мерзляков Артем Євгенович
позалікарняна пневмонія кашель
П.І.Б. хворого: ______
Професія та місце роботи: Студентка
Діагноз при вступі: Позалікарняна пневмонія.
На підвищення температури тіла до 38,7 С, озноб, пітливість, сухий кашель, біль у нижніх відділах правої половини грудної клітини, що посилюється при кашлі, глибокому вдиху, загальну слабкість, головний біль, ломоту в тілі, зниження працездатності.
Побутовий анамнез: Житлові умови є сприятливими.
Харчується 2-3 рази на день.
Перенесені захворювання: Пневмонія від 2012р.
Венеричні захворювання, малярію, тифи, туберкульоз, гепатити, цукровий діабет, виразкову хворобу, бронхіальну астму, онкологічні захворювання заперечують.
Сімейний анамнез: не обтяжений
Шкідливі звички: Заперечує
Алергологічний анамнез: Алергічні реакції на лікарські засоби, харчові продукти, предмети побутової хімії, укуси бджіл, комарів, бліх, клопів та інших комах, рослини, пил, домашніх тварин заперечує.
Гінекологічний анамнез: Менструації з 14 років, регулярні, вагітності 0
Виписати довідку учня з 9.11.14
Стан середнього ступеня тяжкості обумовлено інтоксикаційним синдромом.
Статура: правильна, нормостенічний конституційний тип. Зріст 165 см, вага 65кг.
Температура: 38°С.
Шкірні покриви чисті, теплі, нормальної вологості, тургор нормальний, еластичність помірна. Набряки: ні. Слизові чисті. Лімфатичні вузли не візуалізуються, не пальпуються
Під час огляду кісткової системи деформацій немає.
Суглоби звичайної конфігурації, симетричні.
Рухи у суглобах не обмежені
Огляд: дихання через ніс утруднене.
Дихання ритмічне, ЧДД 18 за хвилину. Тип дихання грудної. Сатурація О2-97 Грудна клітина нормостенічного типу, асиметрії не спостерігається. Обидві половини беруть активну участь в акті дихання.
Пальпація: Еластичність грудної клітки задовільна. Епігастральний кут 90 град.
Глосове тремтіння посилено в нижніх відділах праворуч.
Перкусія: відзначається тупий перкуторний звук у нижніх відділах праворуч.
Висота стояння верхушекспередислеваСпереду3см вище рівня ключиці3см вище рівня ключиціЗзаду На 1,5 см. латеральніше остистого відростка VII шийного хребця На 1,5 см. латеральніше остистого відростка VII шийного хребця
Ширина полів Кренінга-праворуч 5см., зліва-5,5см
Нижні межі легень
Топографічна лініяPulmo dexterPulmo sinister Окологрудинна5 міжребер'я - Середньоключична VI ребро -Передня пахвова VII реброVII реброСередня пахвова VIII реброVIII реброЗадня пахвова IX реброIX реброЛопаточна X реброX реброОколохребетнавідросток XI Th хребця
Рухливість нижнього краю:
Топографічна лініясправаслеваНа вдихНа видсумНа вдихНа видсумСередньоключична2см2см4см---Середня пахвова3см3см6см3см3см6смЛопаткова 2см2см4см2см2см4см
Аускультація: У нижніх відділах правої легені дихання ослаблене, вислуховуються вологі дрібнопухирчасті одиничні хрипи
Серцево-судинна система. Деформації грудної клітки немає. Тони серця ясні ритмічні.
Шуми у 5 класичних точках аускультації не вислуховуються. ЧСС -105 уд/хв.
АТ-100/70 мм.рт.ст
Мова чиста волога. Живіт не здутий, симетричний, поступово бере участь у акті дихання. При пальпації м'який, безболісний у всіх відділах. Перистальтика збережено. Гази відходять вільно, стілець 2 рази на день/
Печінка на краю реберної дуги. Селезінка не пальпується
Нирки не пальпуються. Симптом XII ребра негативний з обох боків. Сечівник вільний, безболісний, 4-5 разів на добу.
Уявлення про хворого
У клініці цього захворювання можна виділити такі синдроми:
Гарячковий синдром - скарги на озноб, пітливість, підвищення температури тіла до 38,7 С, Об'єктивно температура тіла - 38 C
Інтоксикаційний синдром – скарги на слабкість, стомлюваність, головний біль, ломоту в тілі, зниження працездатності. Об'єктивно: стан середнього ступеня тяжкості, ЧСС-105 уд/хв.
Бронхітичний синдром – скарги на сухий нападоподібний кашель.
На підставі скарг, анамнезу, об'єктивного обстеження, лабораторних та інструментальних даних можна сформулювати наступний діагноз: Позалікарняна пневмонія в нижній частці правої легені, середнього ступеня тяжкості.
Біохімічний аналіз крові (СРЛ, білірубін, АЛТ,АСТ, K, Na, загальний холестерин, сечовина, креатинін, глюкоза, загальний білок, фібриноген, сіалові кислоти)
Аналіз мокротиння на КУМ, цитологію, бак. посів з антибіотикограмою
Кал на я/глистів
Антибіотикотерапія (Sol. Ceftriaxoni 2,0 + Sol.Natrii chloridi 0,9%-250,0 внутрішньовенно кап 1р/д (Цефалоспорини III покоління), Sol. Sumamedi 0,5 + Sol.Glucosae 5%-200,0 в/в кап 1 р/д (Макроліди)
Муколітики (Tab. Bromgexini 0,008 по 2 таб 3 р/д)
Дезінтоксикаційна терапія (Sol.Plasmoliti 500.0 внутрішньовенно кап 2 р/д)
НПЗЗ( Sol Ketopropheni 2,0 в/м при підйомі температури тіла вище 38,5 C)
ЛАБОРАТОРНІ ТА ІНСТРУМЕНТАЛЬНІ ДАНІ
Гемоглобін-119 г/л
Еритроцити-2,76 г/л
Лейкоцити-15,19 г/л
Тромбоцити-262 г/л
Висновок: Лейкоцитоз, зсув формули вліво, прискорення ШОЕ
Біохімічний аналіз крові від 10.11.14г
Загальний білок-73 г/л (66-87)
Сечовина-2 ммоль/л (1,70-8,30)
Креатинін-67 ммоль/л (74-110)
Білірубін загальний-18,1 ммоль/л (1,7-20)
Глюкоза - 4.82 ммоль/л (4,10-5,90)
Холестерин загальний-5,0 ммоль/л (0-5,30)ммоль/л (90-150)
К-3,8 ммоль/л (3,3-5,5) загальний-2,64 ммоль/л (2,20-2,65)
АСТ-14,3 Од/л (0-36)
АЛТ-11,8 Од/л (0-45) РБ-57,40 мг/л (0-5)12,4 ммоль/л (10,70-32,20)
ОЖСС-55,10 ммоль/л (45.30-77.10)
Фібриноген-3,8 г/л (2-4)
Висновок: підвищення СРБ.
Загальний аналіз сечі від 10.11.14г
Лейкоцити: 0-2-4 у полі зору
Еритроцити-змінені 0-1-2 у полі зору
Епітелій плоский: у великій кількості
Питома вага: 1021
Висновок: Нормальні показники
Аналіз крові на RW від10.11.14г – негативно
Аналіз калу на яйця глистів від 11.11.14г - негативно
Рентгенографія грудної клітки від 9.011.14г-.: У н/долі праворуч (проекція S8) визначаються осередкові тіні без чітких контурів. коріння легень не розширено, синуси плеври вільні, діафрагма розташована зазвичай. Тінь серця не змінено.
Аналіз мокротиння від 10.11.14- КУМ негативно, цитологія: С/я -10-15, макрофаги-од, клітини плоского епітелію-6-8 в п/з
ЕКГ від 10.11.14г г- Ритм синусовий ЧСС-85 уд/хв
Важливо відрізняти пневмонію від туберкульозного інфільтрату, раку легені, інфаркту легень, еозинофільного інфільтрату.
Для туберкульозу характерна наявність вогнищ-відсівів.
Багаторазове дослідження мокротиння та промивних вод бронхів дозволяють виявити мікобактерії туберкульозу.
Не менш важливим є ретельний збір анамнезу: характерний тривалий контакт з бактеріовиділювачами - сімейний або професійний.
Фтизіатрична настороженість важлива при обстеженні хворих, які отримують системні глюкокортикоїди.
У диференційно-діагностичному плані важливо проводити емпіричну терапію пневмонії без використання протитуберкульозних препаратів широкого спектра дії (рифампіцин, стрептоміцин, канаміцин, амікацин, циклосерин, фторхінолони).
Периферичний рак легень довгий час залишається безсимптомним і нерідко виявляється при рентгенологічному дослідженні, не пов'язаному з підозрою на пухлинний процес органів дихання.
Проростання пухлини в плевру супроводжується вираженим больовим синдромом.
Проростання пухлини у бронх супроводжується кашлем, появою мокротиння та кровохарканням.
Найчастіше периферичний рак легкого локалізується у передніх сегментах верхніх часток.
У рентгенологічній картині раку легені виділяють такі характерні ознаки, як "променистість" контуру, збільшення тіні на динамічних знімках.
Пухлинний процес із прогресуванням дає метастази.
ТЕЛА частіше розвивається у хворих, які страждають на тромбофлебіт нижніх кінцівок і тазу, що перебувають тривалий час у ліжку, при миготливій аритмії, в післяопераційному періоді.
У молодих жінок легеневі тромбоемболії іноді трапляються при використанні пероральних контрацептивів.
Для інфаркту легені характерний біль у грудях, при полісегментарному ураженні - задишка та ціаноз, тахікардія та артеріальна гіпотензія.
Аускультація може виявити ослаблення дихання та шум тертя плеври.
При ураженні одного сегмента на рентгенограмах виявляють гомогенну тінь трикутної форми, звернену основою до вісцеральної плеври, а верхівкою – до воріт легень. Інформативно проведення перфузійного радіоізотопного сканування, при якому виявляють ішемічні холодні зони в легень.
На ЕКГ з'являється картина гострої чи подострой перевантаження правих відділів серця.
Для еозинофільного інфільтрату характерна "летючість" змін на рентгенограмах: зникнення та поява інфільтрації з непостійною локалізацією.
Типові еозинофілія крові та/або мокротиння
Наявність обтяженого алергологічного анамнезу, наявність глистяних інвазій.
12.11.14 Стан хворого середнього ступеня тяжкості. Хвора у свідомості адекватна. Скаржиться на підвищення температури тіла до 38°С помірну слабкість, нездужання, зниження апетиту, кашель, біль у грудній клітці праворуч. Об'єктивно: Шкірні покриви звичайного забарвлення. Над легенями вислуховується везикулярне дихання, у нижній частці праворуч ослаблено,множинні інспіраторні, хрипи, перкуторне притуплення звуку. ЧДД-18, АТ 100\70, ЧСС-76 уд/хв, PS-76 уд/хв. Тони серця ясні ритмічні. Живіт м'який безболісний у всіх відділах. Печінка на краю реберної дуги. Стілець регулярний, оформлений. Діурез дрібними порціями. Набряків немає. Температура тіла 37 ССтол №15 Режим стаціонарний Термометрія Терапія згідно з планом 13.11.14 Стан хворої з позитивною динамікою у вигляді нормалізації температури тіла та зменшення інтоксикаційного синдрому. Хвора у свідомості адекватна. Скаржиться на слабкість, кашель, збереження болю у грудній клітці праворуч. Об'єктивно: Шкірні покриви звичайного забарвлення. Над легенями вислуховується везикулярне дихання, у нижній частці праворуч ослаблене, інспіраторні хрипи, перкуторне притуплення звуку. ЧДД-17, АТ 100\70, ЧСС-80 уд/хв, PS-80 уд/хв. Тони серця ясні ритмічні. Живіт м'який безболісний у всіх відділах. Печінка на краю реберної дуги. Стілець регулярний, оформлений. Діурез дрібними порціями. Набряків немає. Температура тіла 36,7 Стерапія планова Термоієтрія 15.11.14г Стан хворий ближче до задовільного. Хвора у свідомості адекватна. Скаржиться на, кашель, біль у грудній клітці праворуч. Об'єктивно: Шкірні покриви звичайного забарвлення. Над легенями вислуховується везикулярне дихання, у нижній частці праворуч ослаблене, поодинокі вологі інспіраторні хрипи, перкуторне притуплення звуку. ЧДД-16, АТ 100\70, ЧСС-80 уд/хв, PS-80 уд\хв. Тони серця ясні ритмічні. Живіт м'який безболісний у всіх відділах. Печінка на краю реберної дуги. Стілець регулярний, оформлений. Діурез дрібними порціями. Набряків немає. Температура тіла 36,5 С Динаміка стану-на фоні терапії відзначається зменшення кашлю, інтенсивності болю, інтоксикації, хрипів1.2.Термометрія
Хвора ______ 18 років з 9.11.14р знаходиться на стаціонарному лікуванні в пульмонологічному відділенні КДБУЗ №1 з діагнозом Позалікарняна пневмонія в нижній частці правої легені, середнього ступеня тяжкості.
У відділенні проводиться комбінована антибіотикотерапія Цефтріаксоном та Сумамедом, дезінтоксикаційна, муколітична та протизапальна терапія. На тлі проведеного лікування загальний стан хворої з позитивною динамікою у вигляді усунення гарячкового синдрому, зменшення інтоксикаційного синдрому, зменшення інтенсивності кашлю, болю в грудній клітці аускультативно відзначається зменшення виразності хрипів.
Репетиторство
Наші фахівці проконсультують або нададуть репетиторські послуги з цікавої для вас тематики.Надайте заявкуіз зазначенням теми прямо зараз, щоб дізнатися про можливість отримання консультації.