Правостороння пульмонектомія
Дляпульмонектоміїправоруч використовують той самий доступ, що і для верхньої лобектомії праворуч. Однак необхідно брати до уваги деякі особливості. Ускладнення з боку трахеобронхіалиюго дерева, наприклад бронхоплевральні свищі, після пульмонектомії лікувати набагато складніше, ніж після меншої резекції, так як необхідна операція із застосуванням м'язових клаптів ПЗМ або ШМС, у зв'язку з чим слід використовувати доступ з економічним розтином м'язів.
Однак іноді припульмонектоміїз приводу центрального раку легені, при якій різко утруднено виділення судин і бронха, необхідний досить широкий доступ. Вибір характеру та локалізації розрізу ґрунтують на особливостях пацієнта та перевагах хірурга.
У пацієнтів з центральною освітою невтомної етіології іноді для підтвердження діагнозу спочатку виконують менш об'ємну резекцію ле!Кого. Пульмонектомія-операція з високим ризиком ускладнень, набагато більше калічать, ніж резекції легкого меншого обсягу, тому пульмонектомію ніколи не виконують, якщо діагноз не встановлений. Після підтвердження діагнозу проводять ретельну ревізію плевральної порожнини.
У пацієнтів з відомим абопередбачуванимраком легені, найчастішим показанням до пульмонектомії, ім'я уточнення обсягу резекції виконують біопсію лімфатичних вузлів з їх терміновим дослідженням. Щоб визначити технічну можливість виконання достатньої резекції, рекомендують досліджувати судини кореня легені.
Як тільки прийнято рішення про пульмонектомію, мобілізують легеневу зв'язку до рівня нижньої легеневої вени і розсікають плевру, що оточує ворота легені. При екстраплевральній пульмонектомії обидві легеневі вени виділяють по колу, потім виділяють легеневу артерію доперикардіального вигину. Відня при поділі відносно стійкі до пошкодження, але навіть при травмуванні легко відновити. З цієї точки зору легенева артерія - найнебезпечніша судина, тому необхідно докласти всіх зусиль до збереження її цілісності:
• виключити безпосереднє захоплення судини (його фіксують за адвентинію): • якщо необхідно застосування ножиць, слід попередньо захоплювати більшу частину судини по всьому колу для її захисту; • здійснювати поділ тупим способом тупферами, користуватися ножицями із закритими кінцями ріжучих поверхонь; • не обходити вигнутим затискачем посудину, доки вона не виділена по всьому колу.
Деякі хірурги вважають, що найбезпечніший інструмент для виділення легеневої артерії по колу — вказівний палець.
Якщо з'ясовують, щовиділенняоднієї з трьох судин буде утруднено, то в першу чергу виділяють дві інші судини, а потім за допомогою петлі можна «зловити в пастку» третю. Якщо сталося його пошкодження, то кровотечу легко зупинити, затягуючи петлю і пережимаючи дві інші судини. Кровотечу з пошкодженого проксимального відділу легеневої артерії зупинити дуже складно. При цьому є дуже невелике вікно для накладання судинного затиску, і якщо затискач накладений занадто близько до зони ушкодження, він може викликати додаткову травму судини.
Інший методзупинки кровотечіполягає в поділі тканин, розташованих між ВПВ і висхідною аортою, проникненні в порожнину перикарда і накладенні затиску на легеневу артерію в місці її від ходіння від легеневого стовбура. У деяких випадках, особливо за відсутності апарату штучного кровообігу, можна зупинити приплив крові, перетискаючи обидві порожнисті вени, таотримати деякий час для відновлення ушкодженої легеневої артерії.
У деяких ситуаціях судини виділяютьінтраперикардіально. Така методика показана при проростанні пухлиною однієї з трьох великих судин поблизу перикарда, або при проростанні в перикард великої центральної пухлини (при цьому часто залучений діафрагмальний нерв), або при вираженому фіброзі та запаленні після променевої терапії. Перикард розкривають поздовжнім розрізом, який починається під НПЗ і закінчується над легеневою артерією. У більшості випадків, щоб запобігти пошкодженню діафрагмального нерва, перикард потім і ю виконують позаду нього.
Відня і артерія зазвичай легко виділяють шляхом мінімального розсічення. Після того, як судини виділені, анестезіолога інформують про те, що легеня буде виключено з кровообігу. Перед остаточною перев'язкою судин рекомендують перетиснути легеневу артерію на 1-2 хв. щоб переконатися, що пацієнт перенесе втрату легені. Потім посудину перетискають і перетинають будь-яким відповідним способом. У більшості випадків посудину перетинають між двома рядами скоб судинного зшиваючого апарату або розсікають линійним ріжучим зшиваючим апаратом.
За відсутності апарата або при недостатньому виділенні судин, що не дозволяє накласти апарат, проксимальну ділянку артерії перетискають і прошивають монолітною ниткою безперервним швом Блелока. Легеневий кінець судини лігують.